Боль в груди, «отрицательный» стресс-тест, POCUS и формула - случай от Салима Резаи (R.E.B.E.L. EM)
Этот случай опубликован Салимом Резаи (@srrezaie)
"Боль в груди, «негативный» стресс-тест, POCUS и формула" - совместный пост доктора Смита и Салима Резаи!! См. в блоге Смита. Доктор Смит выступил в качестве консультанта и рецензента по этому случаю.
Дежурство в отделении неотложной терапии было весьма напряженным, когда к нам поступил 57-летний мужчина без медицинского анамнеза в прошлом, жалующийся на боль в груди. Я хорошо помню момент, когда я вошел к нему в палату: мужчина был пепельно бледный и мокрый от пота ... он выглядел не очень здорово... Он был фельдшером и рассказал мне свою историю: в течение нескольких месяцев его беспокоили боли в груди. Два месяца назад он прошел стресс-тест, который был «отрицательным». Сегодня он плавал в бассейне, когда появился такой же дискомфорт в груди, как и в последние несколько месяцев, но сегодня боль не прошла. Он решил, что это может быть язвой, и ему нужен какой-нибудь антацид. Я наладил мониторное наблюдение и записал ЭКГ...
Пациент дал разрешение поделиться его историей и соответствующими инструментальными данными, зная, что эта информация будет использоваться для образовательных целей.
ЭКГ при поступлении в отделение неотложной терапии.
Встроенная в электрокардиограф программа описала эту ЭКГ как нормальный синусовый ритм и перегородочный инфаркт неизвестной давности. Внимательно рассмотрев отведения V2 и V3, я решил, что имеется небольшая элевация сегмента ST.
Учитывая, что у пациента была выраженная потливость, я решил, что это развивающийся передний ИМпST. Поэтому я записал вторую ЭКГ и быстро сходил за УЗ-аппаратом, чтобы выполнить прикроватное исследование и поискать нарушения движения стенок сердца.
Была записана вторая ЭКГ, хотя я увидел ее заметно позднее, так как по дороге меня настиг сигнал тревоги из его палаты... Кстати, вот его 2-я ЭКГ:
Вторая ЭКГ пациента.
Снова аппарат ЭКГ дал заключение: нормальный синусовый ритм с передне-перегородочным инфарктом неопределенной давности, но теперь отчетливо видна элевация сегмента ST в V2 и V3, заметно большая, чем на первой ЭКГ. Это по-прежнему, по определению, не является передним ИМпST (не было выполнено никаких критериев), но это диагностическая находка для острой коронарной окклюзии.
Я быстро вернулся назад в палату и увидел резко цианотичные кожные покровы у пациента, не реагирующие на уже начатую реанимацию. Пациент находился на реанимационной койке и был без труда интубирован. Были размещены электроды для дефибрилляции, а при оценке ритма в конце 1-го цикла СЛР (≈2 мин) на мониторе мы увидели фибрилляцию желудочков. Пациент был успешно дефибрилирован двухфазным разрядом 200 J... На экране монитора в течение 5 - 10 секунд "промелькнула" асистолия, а затем появилась синусовая тахикардия и мы, с облегчением, отметили восстановление собственного кровообращения.
Трудно оценить прошедшее время, но возвращаясь к этому случаю и просматривая медицинскую карту, я понял , что все это произошло в течение 10 минут после поступления пациента к нам в отделение. Я, наконец, получил минутку, чтобы выполнить послереанимационное УЗ-исследование у постели больного (POCUS), и, конечно же, нашел у пациента нарушения кинетики передне-перегородочных сегментов. К счастью для нас всех, в отделении оказался кардиолог, который глянул ЭКГ и посмотрел данные прикроватного УЗИ. Пациент был быстро доставлена в рентгеноперационную, где было обнаружено 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ («вдоводел»). В итоге он получил 2 стента.
На следующий день я осмотрел пациента, он неплохо поправлялся. Мы его экстубировали менее чем за 24 часа. Пациент остался неврологически интактным, фракция выброса составляла 40-45%, немного ниже, чем хотелось бы (но все же нормально, поскольку он жив и здоров для своих трех дочерей и жены). Для меня остались вопросы по 3-м основным моментам в данном случае и я попросил доктора Смита дать экспертную экспертную оценку:
Урок №1: Бесполезность «отрицательных» стресс-тестов
Многие специалисты по оказанию неотложной помощи столкнулись с пациентами с истинным острым коронарным синдромом или даже при первичной остановкой сердца, несмотря на недавний «негативный» стресс-тест. Я также с этим сталкивался. Чрезмерная зависимость от «отрицательных» стресс-тестов может быть распространенной причиной неправильного диагноза или задержки в лечении пациентов. Важно помнить, что поражение коронарных артерий может возникать из-за атеросклероза, который приводит к незначительному стенозу, но с нестабильными бляшками, которые разрываются и такие стенозы "не улавливаются" стандартным стресс-тестом. По поводу «отрицательных» стресс-тестов имеется огромное заблуждение как в сфере здравоохранения, так и среди непрофессионалов. Чувствительность и специфичность стресс-тестов составляет от 65 до 90% в зависимости от того, с каким исследованием вы ознакомились. Вот два исследования, которые приводят точные факты:Исследование № 1 [1]. Это ретроспективная оценка клинических материалов 164 пациентов с «отрицательным» стресс-тестом (122 пациента) и «нормальным» неопределенным стресс-тестом (42 пациента) за 3 года. Было установлено, что у 34 пациентов (20,7%) из общей выборки в течение последующих 30 дней было найдено значительное поражение коронарной артерии. Значительное поражение коронарной артерии была определялось как инфаркт миокарда, установленный по положительным маркерам некроза, последующий положительный стресс-тест любого типа, катетеризация сердца, требующая вмешательства, шунтирование или смерть из-за остановки сердца. Вот тревожная часть ... 8/34 (23,5%) прошли самый последний стресс-тест в течение 1 месяца до события, 7/34 (20,6%) прошли стресс-тест между 1-3 месяцами и 11/34 (32,4%), прошли стресс-тест между 6-м месяцем и 1 годом. Из общей группы из 164 пациентов у 13 пациентов (7,9%) развился ОИМ.
Исследование № 2 [2]: Это была проспективная оценка 186 пациентов, которые были направлены на коронарную ангиографию из-за подозрения на стабильную стенокардию. У всех пациентов была нормальная ЭКГ в состоянии покоя, ни один из них не подвергался реваскуляризации коронарных артерий или не страдал сахарным диабетом. У 50% женщин и 25% мужчин, имевших обратимые дефекты перфузии при коронарной ангиографии, были полностью нормальные результаты нагрузочной электрокардиографии.
________________________________________________________
Урок № 1. Резюме: Стресс-тесты используются для выявления критических стенозов, вызывающего обструкцию коронарного кровотока, однако при возникновении острого инфаркта миокарда основным патофизиологическим механизмом является повреждение бляшек и образование тромбов. Поражения коронарных артерий может не быть настолько значительным, чтобы его можно было обнаружить при стресс-тестировании. Поэтому предварительный «отрицательный» стресс-тест не должен использоваться для определения тактики ведения ваших пациентов. Если вы считаете, что у них есть ОКС, тогда ведите их соответствующим образом, независимо от предшествующего «отрицательного» стресс-теста.
Урок № 2: Используйте POCUS (мне больше нравится называть его «стетоскоп 2.0»)
По очевидным причинам я не смог получить живую запись прикроватного УЗИ, но подумал, что было бы полезно разместить ряд изображений и видеороликов, описывающие сопоставления УЗ и коронарной анатомии, поскольку это окончательно "решало" диагноз. Итак, сначала начнем с ЭКГ и коронарной анатомии, а затем перейдем к эхо и коронарной анатомии.
Взаимоотношения отведений ЭКГ, стенок сердца и коронарного кровоснабжения. Адаптированно из Marwick TH et al [3].
Примечание (обозначения здесь и далее):-
-
- ПМЖВ (LAD)- передняя межжелудочковая коронарая артерия;
- ПКА (RCA) - правая коронарная артерия;
- ОА (LCx) - огибающая коронарная артерия.
-
Взаимоотношения УЗ сегментов сердца и коронарного кровоснабжения. Адаптированно из Marwick TH et al [3].
____________________________________________________________
Урок №2. Резюме: Чаще используйте POCUS, так как это спасает жизни пациентов. На дежурствах я всегда держу УЗИ-аппарат наготове. Когда я изучаю своих пациентов, я смотрю как можно больше сердец и легких. Я даже не могу оценить, сколько раз УЗИ изменило мое мнение или ускорило принятие важных терапевтических решений или направления на катетеризацию у моих пациентов, включая пациента которого мы рассмотрели выше.
Урок № 3: Формула Стива Смита "Ранняя реполяризация vs «тонкий» передний ИМпST"
Стив Смит в своемблоге предлагает формулу, который дифференцирует раннюю реполяризацию и тонкий передний ИМпST. Ключом является отношение амплитуды зубца T к амплитуде зубца R. При переднем ИМпST амплитуда зубцов R меньше, а при ранней реполяризации имеется более короткий интервал QTc. Одно ВАЖНОЕ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ заключается в том, что эта формула не должна использоваться у пациентов с аневризмой ЛЖ или гипертрррофией, поскольку это может вызвать ложные срабатывания.Формула: (1,196 х [высота сегмента ST через 60 мс после точки J в V3 в мм]) + (0,05 х [QTc в мс]) + (0,326 х [амплитуда R в V4 в мм])
Не беспокойтесь, вам не нужно ее запоминать. Калькуляторы для формулы распространены весьма широко. Например, на сайте MDCalc.
Калькулятор для формулы Смита MDCalc.
Доказательство [4]: При ретроспективном исследовании пациентов с «тонким» (неочевидным) передним ИМпST и ранней реполяризацией в 2 больницах сравнивались ЭКГ. Были рассмотрены 355 передних ИМпST и 143 из них были неочевидными и сравнивались с 171 ЭКГ с ранней реполяризацией. Обобщенные результаты были следующими: при «тонком» переднем ИМпST амплитуда зубцов R в отведениях V2-V4 была ниже, а QTc был больше по сравнению с ранней реполяризацией. Также значение формулы > 23,4 предсказывало ИМпST, а значение ≤23,4 указывало на раннюю реполяризацию. Общая чувствительность, специфичность и точность этого уравнения составили 86%, 91% и 88% соответственно. Формула имеет положительное отношение правдоподобия 9,2 и отношение отрицательного правдоподобия 0,1.
Просто возьмем ЭКГ и посчитаем
60 миллисекунд (= 1,5 маленьких клетки) после точки J в V3:
Оценка элевации ST через 60 мс после точки J в V3.
QTc составил 416 мс.
Теперь измерим амплитуду R V4.
Итак, для вышеупомянутого пациента ...
(1.196 x [высота элевации сегмента ST через 60 мс после точки J в V3 в мм]) + (0,059 x [QTc в мс]) + (0,326 x [амплитуда R в сV4 в мм])
(1,166 х [2,7 мм) + (0,059 х [416 мс]) + (0,326 х [4,5 мм]) = 26,3, что указывает на передний STEMI, а не на раннюю реполяризацию.
__________________________________________________
Урок №3. Резюме. Когда у вас возникают трудности с дифференцировкой между доброкачественной ранней реполяризацией и «тонким» передним ИМпST, не забывайте о формуле Стива Смита, что при частом дефиците времени поможет разграничить их в конкретной клинической ситуации правильно.
Обзор эксперта
Стив Смит
Салим,
Я научился лучше понимать ЭКГ, а также знаю, как компьютер их "читает".
В отведении V2 имеется зубец Q. Поскольку нормальный вариант элевации ST никогда не приводит к появлению Q в V2-V4, эту ЭКГ следует считать диагностической для окклюзии ПМЖВ (ИМО - инфаркта миокарда вследствие окклюзии) даже без использования формулы.
Можно подумать, что... в V2 имеется зубец QS, поэтому это старый ИМ. И компьютер читает изменения как «перегородочный ИМ неизвестной давности». Но у меня есть решающее правило для старых ИМ с постоянной пэлевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ). Это правило основано на том факте, что острый ИМ приводит к появлению больших зубцов T в сравнении с QRS, а у старого ИМ - зубцы Т небольшие.
Дифференциальный диагноз для этой ЭКГ может включать: старый передний ИМ с стойкой элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ)
Мое правило для дифференцировки острого ИМпST от аневризмы ЛЖ действительно достоверно различает только:
- Острый ИМпST, с одной стороны
- Подострый ИМпST или аневризму ЛЖ с другой
-
-
- Во-первых, должна быть элевация ST
- Во-вторых, дифференциальный диагноз на ЭКГ должен быть между аневризмой ЛЖ (старый ИМ с постоянной стойкой элевацией ST) против острого ИМпST
- Это правило не должно использоваться для дифференцировки ранней реполяррризации и острого ИМпST. И наоборот, если дифференцируем аневризму ЛЖ и острый ИМпST, тогда вы НЕ должны использовать формулу "ранней реполяризации".
-
Прежде всего, когда в V1 - V4 имеются хорошо сформированные зубцы Q с по меньшей мере одним зубцом QS. QS определяется как отсутствие любых R или зубец r менее 1 мм. (Если имеется R или r, мы называем весь комплекс "зубцом QR, Qr или qR" в зависимости от относительного размера зубцов Q против зубцов R).
Правило: если хотя бы в одном отведении V1 - V4 имеется отношение Т/QRS больше 0,36, то наиболее вероятный диагноз - острый ИМпST, хотя возможен и подострый ИМпST. Поскольку оба требуют катетеризации коронарных артерий, если отношение больше 0,36, и имеется "правильная" клиническая ситуация (то есть имеется необъяснимый дискомфорт в груди), показана ангиография. Я получил и подтвердил эту формулу, отсечка в которой имеет хорошую чувствительность и специфичность.
Вывод: Точность формулы = 93,2% (Smith SW T/QRS Ratio Best distinguishes Ventricular Aneurysm from Anterior Myocardial Infarction. Am J Emerg Med 2005. PMID: 15915398)
Валидация: чувствительность 91%, специфичность 81% (Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-Elevation Myocardial Infarction from Left Ventricular Aneurysm. Am J Emerg Med 2015. PMID: 25862248).
В ложно отрицательных случаях продолжительность боли была более 6 часов. Таким образом, правило может классифицировать пациентов с длительной болью в груди как аневризму ЛЖ, тогда как в действительности это подострый ИМпST.
Вот еще данные по стресс-тестам:
- Nerenberg et al. Impact of a Negative Prior Stress Test on Emergency Physician Disposition Decision in ED Patients with Chest Pain Syndromes. Am J Emerg Med 2007. PMID: 17157680
- Smith SW et al. Incidence of Myocardial Infarction in Emergency Department Chest Pain Patients with a Recent Negative Stress Imaging Test. Acad Emerg Med 2005.; 12:51 [Abstract].
Ссылки:
- Walker J et al. coronary disease in Emergency Department Chest Pain Patients with Recent Negative Stress Testing. West J Emerg Med 2010. PMID: 21079714
- Hoilund-Carlsen PF et al. Usefulness of the Exercise Electrocardiogram in Diagnosing Ischemic or Coronary Heart Disease in Patients with Chest Pain. Am J Cardiol 2005. PMID: 15619400
- Marwick TH et al. Techniques for Comprehensive Two Dimensional Echocardiographic Assessment of left Ventricular Systolic Function. Heart 2003. PMID: 14594869
- Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization From Subtle Anterior ST-Segment elevation Myocardial Infarction. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22520989
Подробнее по этой теме:
Комментариев нет:
Отправить комментарий