Еще раз про диффузную субэндокардиальную ишемию: эволюция зубцов Т deWinter в волны Wellens

Еще раз про диффузную субэндокардиальную ишемию: эволюция зубцов Т deWinter в волны Wellens

Оригинал - см. здесь. Прислано доктору Смиту Фаркасом Ласло из Венгрии:
У пациента была боль в груди, которая затем разрешилась:

Первая ЭКГ пациента.

• • • Имеется диффузная депрессия ST, с элевацией ST в aVR и острейший коронарный T V3.
    • Т в V3, вероятно, является зубцом T deWinter (депрессия ST с большим положительным зубцом T).

Поскольку эти зубцы T не являются явно массивными, можно подумать, что это задний ИМ (правая прекардиальная депрессия ST) или просто диффузная субэндокардиальная ишемия (диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR).
Через 11 минут боль в груди исчезла, что говорит о спонтанной реперфузии (аутолиз тромба).
Была записана следующая ЭКГ:

ЭКГ через 11 минут.

• • • Депрессия ST в V3 разрешилась.
    • Сохраняется остаточная депрессия ST.
    • Т в V2 и V3 стали меньше.

Это исключает задний ИМ: реперфузия артерии при заднем ИМ приводит к увеличению зубцов T!
Еще 8 минут спустя:

Третья ЭКГ, прошло почти 20 минут.

• • • Все прекардиальные зубцы Т стали еще меньше.

Еще 7 минут спустя:

ЭКГ через 26 мин после 1-й.

• • • Депрессия ST также уменьшилась.

Еще через 16 минут:

Через 42 минуты.

• • • Появляется новая элевация ST, но, кроме того, появляются волны Wellens (морфология Wellens тип A - инверсия зубцов T в V2-V4 и немного в V5).

Это еще раз доказывает, что именно ПМЖВ является инфаркт-связанной артерией.
Еще через 7 минут.

Почти 50 минут.

Элевация ST разрешается, остаются инвертированные зубцы T.
Посмотрите на последовательные изменения желудочкового комплекса в V4 в период времени  0-11-19-26-42-49 минут:

Последовательные изменения желудочкового комплекса.

Была активирована рентгеноперационная, и была обнаружена 90% тромботическая субтотальная окклюзия с кровотоком.

Я думаю, что зубцы T deWinter действительно представляют отражают тяжелую субтотальную окклюзию ПМЖВ. Если полная окклюзия приводит к элевации ST, то очень выраженный стеноз приводит к субэндокардиальной ишемии с диффузной депрессией ST и элевацией ST в aVR. T deWinter - промежуточный этап между этими состояниями: гибрид ИМпST и диффузной депрессии ST с элевацией ST в aVR.

Если мы увидели Т deWinter, а затем полноценные зубцы реперфузии (Wellens), означает ли это, что в какой-то момент артерия полностью закрылась и начал развиваться ИМ?
Конечно, при реперфузии закрывшейся ПМЖВ мы обычно видим зубцы T Wellens (элевация ST, а затем зубцы T реперфузии). Поэтому, несмотря на то, что ЭКГ никогда не демонстрировала четкой элевации (ИМпST), небольшой инфаркт, вызванный этой субтотальной окклюзией, привел к той же эволюции зубцов T, которую мы бы увидели при полноценном ИМпST.