Острый инфаркт, блокада правой ножки и электростимуляция предсердий

Острый инфаркт, блокада правой ножки и электростимуляция предсердий

Эта ЭКГ была записана у 78-летнего мужчины, который жаловался на давление в грудной клетке утром. В предыдущую ночь его беспокоила боль в плече. В анамнезе - гипертония и гиперхолестеринемия, а также имеет имплантированный кардиостимулятор. Оригинал - см. здесь.

ЭКГ 78-летнего пациента. Стрелками помечены спайки ЭКС.

Что показывает данная ЭКГ?

• Ритм предсердной ЭКС, с двумя преждевременными комплексами, № 5 и 12. Это, вероятно, желудочковые экстрасистолы.
• У пациента  АВ-соединение функционирует, поэтому ритм предсердной ЭКС проходит через АВ-узел и распространяется на желудочки (комплексы QRS).
• В системе внутрижелудочковой проводимости деполяризация встречает блокаду ножки. Это приводит к появлению в конце каждого QRS «дополнительного» зубца, представляющего собой небольшую задержку деполяризации правого желудочка и вместо морфологии «rS» в V1 мы видим «rSR». Небольшая задержка деполяризации приводит к расширению QRS, поскольку возбуждение охватывает желудочки раздельно, а не синхронно.
• В V2 и V3 есть отчетливая элевация сегмента ST, а форма сегмента ST - в виде прямой, сегмент ST теряет свой нормальный «провисающий» вид. На ЭКГ, записанной через три минуты, элевация ST распространяется и на V4.

Приводит ли наличие кардиостимулятора или блокада правой ножки пучка Гиса к невозможности диагностики ИМпST? Ответ на этот вопрос - очевидное «НЕТ!». Кардиостимулятор иногда может затруднить оценку положения сегмента ST, поскольку желудочковая стимуляция вызывает деформацию комплекса QRS и изменения сегмента ST. Стимуляция правого желудочка вызывает задержку деполяризации левого желудочка, так как деполяризация движется к левому желудочку непосредственно через миокард. Это означает, что ритм ПЖ будет похож на правожелудочковую экстрасистолу. При нарушении деполяризации ЛЖ, реполяризация также резко нарушается, что приводит к элевации ST в отведениях с отрицательными комплексами QRS, после положительного QRS следует закономерная депрессия ST (это называется "соответственная дискордантность"). Эти изменения реполяризации пропорциональны высоте или глубине QRS с минимальными или отсутствующими изменениями ST в отведениях с низкоамплитудными или двухфазными комплексами QRS. В данной ситуации это не должно нас беспокоить, так как кардиостимулятор не вызывает деполяризации желудочков.
Возможно, вы слышали, что блокада ножек пучка Гиса затрудняет или даже делает невозможной диагностику ИМпST. Блокада левой ножки действительно может несколько затруднять выявление ИМпST, потому что при БЛНПГ левый желудочек деполяризуется через правый желудочек, а не через ветви левой ножки. Как и при стимуляции ПЖ, медленная деполяризация от клетки к клетке, возникающая в результате блокады волокон Пуркинье, вызывает изменения ST, которые являются дискордантными к комплексам QRS и пропорциональны амплитуде QRS.
Но у этого пациента имеется блокада правой ножки. Левый желудочек деполяризуется (и реполяризуется) нормально, а задержка проводимости касается только правого желудочка. Поскольку ИМ локализуется в левом желудочке, эта очевидная элевация ST указывают на острый ИМпST.
Клинический итог: Бригада «скорой» оповестила больницу - «Внимание, ИМпST». Вторая ЭКГ показала нарастание элевации ST. Уровень тропонина у пациента при поступлении составлял 0,33 нг/мл (нормальный тропонин - менее 0,01 нг/мл). Его доставили в рентгеноперационную, где была выявлена окклюзия передней нисходящей артерии. Артерия была открыта и стентирована.