Рассказывает доктор Стивен Смит: Эта ЭКГ была показана мне без клинической информации

Рассказывает доктор Стивен Смит: Эта ЭКГ была показана мне без клинической информации

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, с редактированием от Стива Смита. Оригинал от 1.02.2018  г. - см. здесь.
Я заполнял медкарту больного во время весьма загруженной ночной смены, когда коллега поместил перед моими глазами одну из ЭКГ с сортировки с просьбой ее подписать. Вот она:

ЭКГ. Что вы думаете?

• • • Синусовый ритм.
    • В нижних отведениях имеется небольшая элеваия ST, при этом в отведении III, возможно, имеется больший чем должен зубец Т (в сравнении с комплексом QRS).
    • Отведение aVL уточняет диагноз - очень маленький нормальный комплекс QRS, за которым следует минимальная депрессия ST и непропорционально массивный инвертированный зубец T.
    • Отведение I также демонстрирует реципрокную депрессию ST.
    • В V2-V4 имеется очевидная депрессия ST, которая указывает на участие задней части.

Данная ЭКГ является диагностической для острой коронарной окклюзии, затрагивающей нижнюю и заднюю стенки.
Давайте посмотрим на увеличенные отведения от конечностей:

Увеличенные отведения от конечностей. Наши находки видны более отчетливо.

Теперь взглянем на увеличенные грудные отведения:

Увеличенные грудные отведения. Отметьте отчетливую депрессию ST в V2 и тонкую в V3.

Тонкая депрессия ST в V4.

Я попросил палатную медсестру немедленно вернуть его в палату в моей зоне и записать серийные ЭКГ с интервалом в 15 минут, а также заказал лабораторию и мониторирование сердца. Хотя эти изменения мне понятны, я знал, что будет бы трудно убедить кардиологов, и мне, возможно, придется получить серийные ЭКГ до тех пор, пока не появятся более очевидные данные.
Я пошел осмотреть пациента. Я увидел, что эта ЭКГ принадлежит мужчине около 40 лет с гипертонией, жаловавшегося на боль в груди, которая его разбудила. Он рассказал, что у него была такая же боль в груди прошлой ночью, во время сна, и он смог ненадолго заснуть, чтобы проснуться через несколько часов от повторной боли.
Вот его предыдущая ЭКГ из медкарты:

Предыдущая ЭКГ пациента из его медицинской карты.

Это еще раз подтверждает, что находки на его последней ЭКГ являются реальными и острыми.
На этом этапе мне принесли повторную ЭКГ (примерно через 20 минут после предыдущей):

Следующая ЭКГ.

Видна нарастающая элевация ST в нижних отведениях, увеличение депрессии ST в aVL, нарастание депрессии ST в V2-V4. Все указывает на прогрессирование острой коронарной окклюзии.
Я активировал рентгеноперационную. Пациент был взят экстренную катетеризацию:

Полностью проходимая ПКА.

Это так называемый «паук» (spider view). Вы можете видеть здесь чистую бифуркацию левой главной коронарной артерии на ПМЖВ и огибающую. Вскоре после отхождения, огибающая КА быстро разветвляется на два сосуда. В сосуде большего калибра видна полная проксимальная окклюзия с кровотоком TIMI-0.

Ангиограмма была расценено как 100% тромботическая окклюзия (очень большого) проксимального сегмента 1-й артерии тупого края. Была выполнена ЧКВ, которая "смогла" уменьшить стеноз до 50%.
Первый тропонин Т оказался повышенным, с  значением 1,33 нг/мл. Больше повышенных тропонинов не было.
Это удивительно высокий Тропонин Т. Он предполагает, что инфаркт у пациента продолжается дольше, чем можно было бы подумать, или что боль, которую пациент испытал раньше ночью, привел к значительному инфаркту миокарда (постоянное повреждение).
Вот его ЭКГ после катетеризации:

ЭКГ после ЧКВ.

• • • Элевация и депрессия ST и изменения зубцов T почти полностью решились.
    • В отведении III появился новый зубец Q с инверсией зубцов T.
    • Tв aVL теперь положительный.

Баллы обучения:

1. Отведение aVL в очередной раз содержит ключ к интерпретации тонких находок в нижних отведениях.
2. Если вас не убедили отведения от конечностей (хотя и должны были), то депрессия ST в прекардиальных отведениях делает диагноз еще более определенным - они завершают картину распределения коронарных артерий. Любая артерия, которая кровоснабжает нижнюю стенку (она может быть либо ПКА, либо огибающей), также часто кровоснабжает и заднюю стенку.
3. Серийные ЭКГ полезны ВСЕГДА.
4. Острая коронарная окклюзия часто не проявляется классическими критериями ИМпST.