Посмотрите на эти желудочковые экстрасистолы!!

2 случая из архива Смита: Look at the PVCs!! и Look at the PVCs (again)!!

Случай 1

Пожилая женщина обратилась с жалобой на боль в груди. Она была гемодинамически стабильной. Вот ее начальная ЭКГ:

Имеется бигеминия. Есть высокие амплитуды. В нормальных комплексах наблюдается элевация ST. Это базальная элевация ST из-за высокой амплитуды?? Что по поводу ЖЭ?

Компьютер напечатал: «Элевация сегмента ST: ИМ vs перикардит мы ранняя реполяризация».
А что думаете вы?

Есть несколько находок, которые в сумме являются почти диагностическими для переднего ИМпST:

1. ЖЭ, которые обычно имеют дискордантный сегмент ST (как и блокада левой ножки), имеют чрезмерно дискордантную элевацию ST. Подъем ST в ЖЭ в точке J в V4 составляет 5,5-6 мм. Предшествующий зубец S составляет 21 мм. Таким образом, пропорция составляет 25% или более (нормальное значение намного меньше 20%). Кроме того, зубец T огромен (острейший!). Хотя нет доказательств того, что это правило применимо к ЖЭ, также как к БЛНПГ, но по моему опыту, это очень похожу, но немного менее специфично.

2. Возможно, что гораздо более важно, зубцы T в ЖЭ в V3-V6 огромны (острейшие). Они намного массивнее любых обычных Т в ЖЭ.

3. В ЖЭ в отведении V2 имеется фрагментированный QRS, похожий на признак Кабреры, который при наличии БЛНПГ довольно специфичен для ИМ (нового или старого) и, вероятно, также в ЖЭ.

4. Наконец, в нормальных QRS наблюдается элевация ST. В точке J в V2 имеется элевация ST 1,5 мм, а в V3 - 2 мм. Они соответствуют рекомендациям 2013 г. по элевации ST у женщин (не менее 1 мм в 2 последовательных отведениях, но не менее 1,5 мм в V2 и V3). «Критерии», как я уже говорил ранее, не очень чувствительны или специфичны, но у пожилой женщины такая большая элевация ST редко бывает нормальной. С другой стороны, высокая амплитуда может привести к ложному заключению.

Данные по ЖЭ являются наиболее убедительными находками для ИМпST.

Как формула для дифференциации «нормального варианта» элевации ST vs ИМпST будет работать на этой ЭКГ? Для тех, кто хочет увидеть результат, я посчитал: измеренный компьютером QT составил 462 мс, а QTc - 515 мс. В формулу я ввел 3 мм для элевации ST через 60 мс после точки J в отведении V3, 515 для QTc и 27 мм для амплитуды зубца R в V4. Результат - 25,17, что указывает на ИМпST. Этот QT, однако, совершенно очевидно, является неверной оценкой (QT, который на самом деле составляет всего 420 мс) и QTc [который представляет собой QT, деленный на квадратный корень из ПРЕДЫДУЩЕГО интервала R-R. На этой ЭКГ интервал R-R, предшествующий нормальным комплексам (не предшествующий ЖЭ), составляет 1100 мс, поэтому QTc ДОЛЖЕН быть меньше, чем QT). Я рассчитал QTc примерно как 400 мс. Итак, используя полученные вручную числа, формула дает всего 18,38, что не соответствует ИМпST.

Врач, который осматривал пациентку, был встревожен этими ЖЭ, поэтому всего через 12 минут записал следующую ЭКГ:

Теперь наблюдается явное нарастание элевации ST как в нормальных комплексах QRS, так и в ЖЭ. Отношение ST/S в ЖЭ в отведении V4 теперь составляет 9/15 = 0,60, что явно указывает на ИМпST.

А что если посчитать формулу сейчас? Измеренный QT составил 440 мс, а QTc = 511. Кажется, снова компьютер посчитал неправильно: я получаю 400 мс для QT и QTc 460 мс. Теперь элевация ST составляет 5 мм, а зубец R в V4 - 23 мм. Если я использую формулу с QTc компьютера, значение будет 28,6 (очень высокое). Если я использую свой QTc, значение составит 25,6 (также свидетельствует в пользу ИМпST). Теперь, независимо от того, какие величины используются в формуле, это указывает на ИМпST.

Пациентка была взята на экстренную ангиографию/ЧКВ, где была обнаружена и открыта 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.

Врач, который осматривал эту пациентку, был на нескольких лекциях Смита по переднему ИМпST и прислал эти пленки с цитатой: «Возможно, не в последний раз, но ваша лекция помогла спасти еще одну жизнь». Я цитирую это только для того, чтобы продемонстрировать, что эти морфологии можно изучать и изучать, а интерпретацию ЭКГ можно улучшить с обучением и практикой.

Урок:

Используйте ЖЭ для диагностики ИМпST.

Случай 2: Посмотрите на ЖЭ еще раз!!

Пожилая женщина проснулась от ощущения давления в верхней части груди и одышки. Она вызвала «скорую». Вот первая догоспитальная ЭКГ:

• Ритм синусовый, имеются ЖЭ.
• Небольшая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST в III.
• Также есть подозрительная элевация ST и большие зубцы T в V5 и V6.
• Присмотритесь более внимательно к ЖЭ в aVL: после 3-миллиметрового зубца S идет элевация ST на 1 мм, давая высокое отношении ST/S, равное 0,33.

Если бы это была БЛНПГ, это указывало бы на ИМпST. Но применимо ли это к ЖЭ?

Вот ее вторая догоспитальная ЭКГ:

В V4-V6 есть ЖЭ. ЖЭ в V5 имеет 2 мм элевацию ST после зубца S амплитудой 8 мм, что соответствует коэффициенту 0,25. Это также было бы высоким коэффициентом для БЛНПГ, но подходит ли это правило для ЖЭ?

Ни одна из находок на этих записях не является диагностической для ИМ, но картина целиком такова: пожилая пациентка с типичной продолжающейся болью, тонкая элевация ST с реципрокной депрессией ST и 2 подозрительными ЖЭ.

К моменту поступления боль не исчезла, и в приемном была записана следующая ЭКГ:

Теперь есть реципрокная депрессия ST также и в aVF и новая депрессия ST в V2 и V3, диагностические для ИМ, почти наверняка заднебокового.

Я увидел эту пациентку и сразу же назначил экстренную ангиографию.

Ангиография показала крупную артерию тупого края с 99% тромботической окклюзией в ее проксимальном сегменте.

Но также было найдено поражение среднего сегмента ПМЖВ с 99% окклюзией (не отмечено, был ли у этого острый тромб).

Поражение ПМЖВ было для меня неожиданностью, и не известно, было ли это сопутствующим виновником. Большие зубцы T в V3 и V4 могут быть волнами deWinter, а не задним ИМпST. Эти две патологии можно перепутать.

Оба поражения стентированы.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Депрессия ST исчезла. Зубцы T в V3-V6 теперь сглажены.

Пик тропонина I составил 16,4 нг/мл.

Эхо после катетеризации показало:

• Нормальный размер ЛЖ, умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ и тяжелая систолическая дисфункция с ФВ 20%.
• Выраженное регионарное нарушение движения стенки - передний и верхний дистальные перегородочные, до акинеза.
• Регионарное нарушение движения стенки - переднебокового сегмента, акинез.
• Регионарное нарушение движения стенки - нижнебокового сегмента, гипокинез.
• Регионарное нарушение движения стенки - дистальный нижний сегмент, гипокинез.

Исследование, проведенное через 2 дня показало небольшое улучшение, а другое исследование, проведенное через 3 дня после первого, показало следующее:

Исследование с контрастным эхосигналом: «БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ ИЗ НЕСОКРАЩАЮЩИХСЯ СЕГМЕНТОВ, ОТМЕЧЕННЫХ ранее, на фоне реперфузии, ПОКАЗЫВАЮТ ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИЙ»

Что оказалось правдой, как показало эхо через 3-меяца:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 54%.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 26 мм рт.ст. + давление в ПП.
• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка нижняя граница нормы.
• Отсутствие нарушений движения стенок

Пациентка чувствовала себя хорошо.

Уроки:

1. Оценивайте ЖЭ на предмет ишемии.
2. Часто единственная находка на ЭКГ не является диагностической, но комбинация нескольких, соответствующих ишемии одного или нескольких коронарных распределений, позволяет поставить диагноз.

При каком уровне депрессии ST в V2 и V3 вы заподозрите ишемию?

How much ST depression in V2 and V3 is acceptable before you suspect ischemia?

Женщина 60-лет возраста с биопротезом митрального клапана и ХОБЛ в анамнезе, не принимающая антикоагулянты (биопротезы клапанов, как правило, не требуют антикоагуляции), обратилась за помощью через 14 часов боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку. Боль разбудила ее в 02:00. Она рассказала, что сейчас боль усиливается при глубоком вдохе и появилась одышка.

Вот ее ЭКГ из приемного:

Что вы думаете?

Далее я увеличил отведения V2-V4:

В отведении V3 имеется депрессия ST почти в 1 мм в точке J относительно начала QRS. В действительности я не знаю как выглядит отведение V2, потому что электрод был расположен слишком высоко (отрицательный зубец P показывает, что он был слишком высоко).

В V4 есть депрессия ST примерно 0,5 мм.

У большинства людей в V2 и V3 обычно имеется элевация сегмента ST. В норме ЛЮБАЯ депрессия ST встречается редко.

Эта статья Питера Макфарлейна 2001 года подтверждает это:

Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol [Internet] 2001;34 Suppl:235–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11781962

В этой статье д-р Макфарлейн пишет, что 97,5% практически здоровых женщин старше 50 лет (или любого другого возраста) имеют амплитуду ST в отведении V2 более -0,2 мм (т.е. депрессию ST в 0,2 мм), а в V3 и V4 более -0,5 мм (депрессия ST 0,5 мм ) при измерении в точке J относительно начала QRS. См. таблицу ниже.

Другими словами, ЛЮБАЯ депрессия ST более 0,2 мм в V2 или более 0,5 мм в V3 / V4 является ненормальной и подозрительной на ишемию, будь то задний ИМ или субэндокардиальная ишемия.

Если же взять мужчин ЛЮБОГО возраста, то почти 100% практически здоровых лиц не имеют депрессии ST в V2-V3 на исходной ЭКГ.

У нас (Пенделл Мейерс, Алекс Брейси и другие) есть статья, рассматриваемая JAHA, которая описывает, что для пациентов с симптомами ОКС ЛЮБАЯ депрессия ST в V1-V4 очень специфична для ИМО. Когда статья будет опубликована, мы поделимся ею.

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Отделение неотложной помощи было очень загружено, поэтому пациентка была госпитализирована в кардиологию, где ей назначен тропонин:

Первый тропонин оказался > 50 нг/мл.

Пациентка срочно была доставлена в рентгеноперационную:

Острый ИМ, ИМбпST.

Виновником является 99% тромботическая окклюзия первой артерии тупого края. Остальные коронарные артерии были нормальными, и морфология тромботической окклюзии была очень подозрительной для внекоронарного источника эмболизации. Поражение было уменьшено до 0% только с помощью тромбэктомии, не было необходимости в ЧТКА или стентировании, так как я думаю, что виновником является не разрыв бляшки, требующий опоры в виде стента.

Другими словами, это был ИМО ИМбпST [окклюзионный ИМ без элевации ST] вследствие эмболии из протеза клапана, поскольку пациентка не принимала антикоагулянты.

Эхо показало:

Регионарное нарушение движения стенки - переднебоковая. Регионарное нарушение движения стенки - нижнебоковая (так описывается нарушение движения задней стенки).

Трансэзофагальное эхо показало подвижную массу на фиброзном кольце биопротеза митрального клапана, вероятного источника эмбола. Также был высокий градиент (11 мм рт. ст.), легочная гипертензия и отсутствие признаков вегетации (отсутствие эндокардита). Пациентке, вероятно, снова понадобится замена МК, и ей начали антикоагулянтную терапию.

Комментарий:

Я думаю, что немногие специалисты заметят эту очень тонкую депрессию сегмента ST.

Задержка с реперфузией не имела серьезных последствий, потому что инфаркт уже случился. Однако это был большой острый ИМ (ИМ 2-го типа) и он мог привести к остановке сердца.

Баллы обучения:

Когда у пациента появляются симптомы, указывающие на ОКС, ЛЮБАЯ депрессия ST любой выраженности в отведениях V2 и/или V3 очень подозрительна на ишемию, а если она еще и максимальна в этих отведениях (в отличие от V5, V6), то она очень подозрительна в отношении заднего ИМО.

Таблица из MacFarlane et al (2001)

Для каждой демографической группы верхнее число соответствует среднему значению +/- стандартное отклонение, а нижнее число - 95% доверительному интервалу. Это означает, что в норме только 2,5% лиц имеют ST ниже уровня первого числа.

Боль в груди, одышка , передняя инверсия зубца T, положительный тропонин

Chest Pain, SOB, anterior T-wave inversion, positive troponin

Мужчина 38 лет обратился с жалобами на боль в груди при физической нагрузке в течение последних 4 дней, усилившуюся в день обращения и сопровождающуюся одышкой. В анамнезе - пересадка почки вследствие почечной недостаточности, лечение цитомегаловирусной инфекции. При осмотре - ничего примечательного. Вот его ЭКГ:

Ритм синусовый с частотой около 100 (чаще, чем обычно при ОКС). Имеется инверсия зубца Т в V1-V3, с некоторой инверсией также в III отведении.

При поступлении был оценен уровень тропонина I 0,22 нг/мл (+) и NT-proBNP 3200 нг/мл (повышенный). Ему поставили диагноз ИМбпST, и он был госпитализирован. В отделении начато лечение гепарином.

Kosuge et al. показали, что когда в прекардиальных отведениях инвертированы зубцы T и если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия - наиболее вероятный диагноз.

Вот цитата из этого исследования: «Отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительный прогноз значение и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов T в обоих отведениях III и V1 позволяет дифференцировать у пациентов с отрицательными зубцами Т в прекардиальных отведениях ТЭЛА от ОКС просто, но точно».

Позже пациенту была сделана эхокардиограмма, которая показала гипердинамическую функцию ЛЖ (ФВ = 80%) и расширенный ПЖ. ТЭЛА была диагностирована с помощью КТ, которая выявила двустороннюю тромбоэмболию легочной артерии.

Если бы это был ОКС, то тогда это был бы синдром Wellens, и клиника просто не похожа на синдром Wellens.

Просто сравните картину с классическим Wellens с двухфазными Т:

Из ЭКГ-библиотеки Стива Смита...

Передняя инверсия зубца Т, когда она сопровождается инверсией зубца Т в III отведении, особенно при тахикардии, должна в первую очередь наводить на мысль о ТЭЛА. Диагноз может быть подтвержден просто при проведении прикроватного ультразвукового исследования. Тропонин не поможет вам в этом диагнозе, потому что, когда есть инверсия зубца Т в любой ситуации, тропонин положительный.

Панкреатит с причудливой инверсией зубцов T и нормальным эхо. Это Такоцубо?

Смит описал этот случай здесь: Pancreatitis with Bizarre T-wave inversions and a normal echo. Is it takotsubo?

Мне показали эту ЭКГ и сказали, что у пациента очередной приступ хронического панкреатита. Мне сказали, что у него не было никакого дискомфорта в груди или одышки.

Что вы думаете?

Я ответил: «Это похоже на Такоцубо».

С этой ЭКГ и предполагаемым диагнозом панкреатит стресс-кардиомиопатия Такоцубо является наиболее вероятной. Возможно, изменения связаны с ОКС, но необычная диффузная инверсия зубца Т с очень длинным интервалом QT почти патогномоничны для Такоцубо. (Их также можно увидеть при апикальной гипертрофической кардиомиопатии, но у этого пациента не было такого в анамнезе, а предыдущие ЭКГ были другими)

Если это Такоцубо, на эхо обычно наблюдается баллонирование верхушки.

Если это ОКС, это должен быть передний и нижний ОКС, и часто будут соответствующие нарушения движения стенок. Апикальное баллонирование может быть очень похоже на передние + нижние нарушения движения стенок, поэтому эхо не обязательно сможет их дифференцировать.

Однако отсутствие каких-либо нарушений движения стенок сердца очень необычно для Такоцубо, но вполне нормально для не-ИМО.

Было проведена прикроватное Эхо по протоколу POCUS, но ЭХО было НОРМАЛЬНЫМ!

Таким образом, мы должны серьезно подозревать, что это инфаркт миокарда (Такоцубо классифицируется как повреждение миокарда, не связанное с инфарктом миокарда).

Электролиты были в норме, и единственным препаратом, удлиняющим интервал QT, был ондансетрон. Мы не знаем, сколько ондансетрона он принимал.

Первый тропонин был повышенным до 271 нг/л. В 2-х посещениях около 4 и 5 недель назад также были тропонины.

Оглядываясь назад, сейчас он поступает в клинику уже в пятый раз. Во 2-й - он обращался за 5 недель до текущего поступления (1 значение), а в 3-й раз - 4 недели до данного обращения (4 серийных значения)...

Вот анамнез текущего (и последнего) обращения (поступление № 5):

У пациента была боль в эпигастрии в течение почти 24 часов, интенсивностью 9/10, боль иррадиировала в спину, «обострение» было связано с приемом алкоголя, сопровождалось тошнотой и рвотой, и боль была такая же как и в предыдущие «обострения» хронического панкреатита.

Но у него также имелось жжение в грудной клетке и одышка. Был ли у него панкреатит и острый инфаркт миокарда?

Вернемся назад и посмотрим на предыдущие посещения.

Самая ранняя ЭКГ, записанная 3-я месяцами ранее:

Никаких признаков ишемии.

1-е обращение

Неспецифическая инверсия зубца Т но совместимая с ишемией. Тропонины не измерялись.

2-е обращение, боль в животе

Инверсия Т разрешилась.

3-е обращение, вновь боль в животе:

Cнова инверсия зубца Т.

Во время той госпитализации был поставлен диагноз: хронический панкреатит с чем он и лечился, а тропонины составили 7, 8, 8 и 8 нг/л.

4-е обращение

Нарушения психики, без ЭКГ, без тропонинов.

5-е и текущее обращение (то, которое мы пописываем, первая ЭКГ в самом верху и снова показана ниже)

Это та же ЭКГ, которую вы видели самой первой.

5-е поступление, серийные тропонины

Время (часы), соответственно 24-16-15-6-2,5-0

5 поступление

Контрольная ЭКГ через 18 часов. То же.

42 часа...

Через 66 часов...

90 минут после ЧКВ.

Стандартное эхо также было почти нормальным, с возможным намеком на «апикальное Такоцубо».

Итак, ему сделали ангиограмму:

Левая главная: Нет ангиографически значимого обструктивного заболевания.

ПМЖВ: Отмечается ПМЖВ III типа. Присутствует выраженный кальциноз. ПМЖВ дистальнее большой 1-й диагональной составляет 80%. Проксимальнее к 1-й диагональной имеет 60% оценку по iFR (моментальный резерв кровотока) 0,84. Перед процедурой для проксимального поражения был отмечен поток TIMI III.

Огибающая: Проксимальная ОА имеет неопределенное поражение, 60% поражение оценено по FFR 0,80, iFR 0,98.

1-я артерия тупого края: большая, с большим боковым сегментом

Дистальная огибающая перед 1-й заднебоковой ветвью имеет стеноз 80-90%

ПКА: Проксимальный сегмент ПКА поражен на 60-70%. Дистальный сегмент ПКА поражен на 90%. РПДА диффузно поражена.

Размышления кардиолога

ЭКГ показывает углубление инверсии зубца Т и удлинение интервала QT в течение первого дня госпитализации. Дифференциальный диагноз при удлинении QTc т и инверсии зубца Т включает стрес-кардиомиопатию (Такоцубо), ГКМП, внутричерепное кровотечение и ишемию миокарда. Эхо не совсем убедительно в отношении гипертрофической кардиомиопатии, но не может исключить апикальную ГКМП. Стресс-КМ также нельзя исключить. Рассматривая предыдущие записи, у него действительно есть обширные кальцификации коронарных артерий. Была выполнена ангиограмма, которая выявила поражение 3-х коронарных артерий с поражением ПМЖВ. После обсуждения с пациентом и КТ-ангиографии было принято решение о проведении ЧКВ. Стент был установлен в проксимальном и срединно-дистальном отделах ПМЖВ.

Успешное ЧКВ на ПМЖВ/ 1-й диагональной с дополнительной ротационной атерэктомией, отличный ангиографический результат с остаточным апикальным стенозом ПМЖВ, лечение которого можно было отложить. Из-за длительности процедуры и вероятного «виновника» ПМЖВ будет отложено лечение ОА и ПКА. Потребуется 12 месяцев лечения передней нестабильной стенокардии (НС) посредством двойной антиагрегантной терапии на основе клопидогреля, высокоинтенсивной терапии статинами, пероральных бета-блокаторов и ИАПФ - если будет переносимое снижение АД.

Комментарий Смита: Утверждение об НС явно неверно, поскольку этот ОКС является острым инфарктом миокарда, а не нестабильной стенокардией.

Баллы обучения

1. Если вы думаете, что это такоцубо, но эхо не соответствует этому, подумайте об ОКС.
2. Пациенты могут иметь одновременно 2 патологии (изречение Хикама*). У этого пациента определенно был панкреатит, по крайней мере, во время одной из госпитализаций, но он также были и Такоцубо и ОКС.
3. Такоцубо и острый ИМ очень трудно дифференцировать по ЭКГ, независимо от того, имеется ли элевация ST (ИМО или ИМО-имитации) или странная инверсия зубца Т (ИМО или не-ИМО-имитации).
4. Их трудно различить даже с помощью эхо и ангиограммы (виновник или нет? Кардиохирург так думает, но я думаю, он не был уверен)
5. При Такоцубо должны быть явные диффузные аномалии движения стенки, приводящие к апикальному баллонированию.

_________________________

* - Изречение Хикама - в медицине это контраргумент утверждению о бритве Оккама. В то время как бритва Оккама предполагает, что наиболее вероятным является простейшее объяснение, подразумевающее в медицине, что диагносты должны предполагать единственную причину множественных симптомов, одна из форм изречения Хикама гласит: «Человек может иметь столько болезней, сколько ему угодно».

Принцип приписывается Джону Хикэму, доктору медицины. Когда он это сказал - неясно. В 1946 году он работал в больнице Грейди Мемориал в Атланте. Хикэм был преподавателем в Университете Дьюка в 1950-х годах, а затем был заведующим кафедрой медицины в Университете Индианы с 1958 по 1970 год.

Блокада правой ножки с двухфазным Т в отведении V2?

Оригинал: Right Bundle Branch Block with Biphasic Wave in lead V2?

Алкоголик среднего возраста жаловался на слабость и неопределенный дискомфорт в животе. Предыдущая ЭКГ пациента была записана 4 года назад и была полностью нормальной. Вот его текущая ЭКГ:

• Имеется синусовый ритм и блокада правой ножки.
• Имеется высокий зубец R в V2 и V3 и немного избыточная депрессия ST в отведении V2 с двухфазным Т.

Что это такое? Это ишемия? Это задний ИМпST? Что ВЫ думаете? Ответ ниже.

Ответ

Вот размеченная ЭКГ:

Вершина зубца T видна в V1 (зубец инвертирован). Если вы проведете линию вниз к V2, вы увидите, что низшая точка отрицательной волны совпадает с пиком зубца T в V1. Положительный сегмент зубца Т возникает позже. Итак, эта положительная волна - это зубец U, а не двухфазный зубец T. Стрелка в V5 показывает небольшой горб, который также является зубцом U.

Если бы зубец U действительно был зубцом T, то QT составлял бы 0,44 с, а QTc - 0,568 с, что очень долго. Если интервал QT кажется слишком длинным, подозревайте зубец U.

Ишемии миокарда у пациента не было. Калий оказался на уровне 2,2 ммоль/ л.

Заключение: зубец U вследствие гипокалиемии на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Компьютер говорит: «Нормальная ЭКГ», тропонин не обнаруживается

Сообщение было написано @BrooksWalsh, с одним комментарием Смита: Computer says "normal," troponin undetectable.

Мужчина среднего возраста обратился с жалобой на болью в груди. Никаких известных сердечных заболеваний в анамнезе, и когда у него появились симптомы он достаточно хорошо себя чувствовал, чтобы гулять по холмистой местности...

Он сам обратился в отделение неотложной помощи и ему записали ЭКГ, которая показывает...

…И расценивается компьютерной системой как:

***НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ***

Очень обнадеживает, особенно в контексте доказательств того, что компьютерная интерпретация термина «нормальный» «вряд ли будет иметь клиническое значение, которое изменит порядок оказания медицинской помощи».

(ПОДСКАЗКА: эта статья, как отмечают Лителл, Мейерс и Смит в своем сообщении, содержит грубые ошибки:
Врачам скорой помощи следует при поступлении смотреть все ЭКГ, даже те, у которых компьютерная интерпретация «Нормальная ЭКГ».

Кроме того, тропонин (не высокочувствительный) ниже уровня обнаружения, так что этого парня можно отправить домой, я ведь прав?

Вы возразите: «Не так быстро»?

Для начала было бы разумно спросить, как скоро после появления симптомов были взяты тропонины - это было сделано в течение 1-2 часов, что слишком рано для использования одного теста. Кроме того, может быть, предпочтительнее серийные ЭКГ? Ладно, мы вернемся к этому позже.

Но во-первых, давние читатели моего блога вряд ли поддадутся на уловку «Компьютер сказал, что эта ЭКГ - нормальная». Но вы не можете вызвать бригаду интервенционистов на основе реверсивной психологии, так что давайте внимательнее посмотрим на ЭКГ!

Внимательно посмотрим эту ЭКГ

Изучая ЭКГ, мы можем увидеть небольшую элевацию сегмента ST в отведениях III и aVF:

Однако элевация ST незначительна, <1 мм в обоих отведениях. И, конечно, это может произойти, скажем, при перикардите или ранней реполяризации.

Однако некоторые опасения должен вызывать сегмент ST в часто игнорируемом aVL:

Похоже, здесь имеется небольшая депрессия ST, и хотя это не так уж и много, это то, что нам нужно! В контексте нижней элевации ST, если в aVL есть депрессия ST, то перикардит почти полностью исключен, а острая коронарная окклюзия весьма и весьма вероятна!

Комментарий Смита: в контексте данных при поступлении, совместимых с ОКС, эта так называемая «нормальная» ЭКГ является ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ для окклюзионного ИМ нижней стенки [Это ИМ с подъемом сегмента ST (-), поскольку он не соответствует критериям ИМ с подъемом сегмента ST 1 мм]. Ничего другого и быть не может. Срочно берите пациента на ангиографию/ЧКВ и не ждите тропонина, а если вы это сделаете, игнорируйте его, если он «отрицательный».

Продолжение

Немного о тех серийных ЭКГ ...

Зоркий врач заметил незаметную депрессию ST в aVL и вызвал спецназ (а не тропонины) [АЛЦ: игра слов, в оригинале: «...called out the troops (not the trops)»].

Вторая ЭКГ была немного более демонстративной!

Еще больше в пользу нижнего ИМО

Что в итоге?

После оперативной установки стента в правую заднюю нисходящую артерию пациент поправился. На эхо был соответственно обнаружен небольшой регионарный гипокинез, а последующая ЭКГ показала должные нижние зубцы Q.

Однако, если бы первоначальная ЭКГ заставила клиницистов оценить ситуацию это как «не ИМпST», все могло бы быть далеко не так хорошо - не говоря уже о том, если бы он был отправлен домой!

Вот еще несколько сообщений, в которых компьютер допустил серьезную ошибку, написав «нормальная ЭКГ»:

https://andrejcepov.blogspot.com/search/label/%D0%9D%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%AD%D0%9A%D0%93