При каком уровне депрессии ST в V2 и V3 вы заподозрите ишемию?

How much ST depression in V2 and V3 is acceptable before you suspect ischemia?

Женщина 60-лет возраста с биопротезом митрального клапана и ХОБЛ в анамнезе, не принимающая антикоагулянты (биопротезы клапанов, как правило, не требуют антикоагуляции), обратилась за помощью через 14 часов боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку. Боль разбудила ее в 02:00. Она рассказала, что сейчас боль усиливается при глубоком вдохе и появилась одышка.

Вот ее ЭКГ из приемного:

Что вы думаете?

Далее я увеличил отведения V2-V4:

В отведении V3 имеется депрессия ST почти в 1 мм в точке J относительно начала QRS. В действительности я не знаю как выглядит отведение V2, потому что электрод был расположен слишком высоко (отрицательный зубец P показывает, что он был слишком высоко).

В V4 есть депрессия ST примерно 0,5 мм.

У большинства людей в V2 и V3 обычно имеется элевация сегмента ST. В норме ЛЮБАЯ депрессия ST встречается редко.

Эта статья Питера Макфарлейна 2001 года подтверждает это:

Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol [Internet] 2001;34 Suppl:235–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11781962

В этой статье д-р Макфарлейн пишет, что 97,5% практически здоровых женщин старше 50 лет (или любого другого возраста) имеют амплитуду ST в отведении V2 более -0,2 мм (т.е. депрессию ST в 0,2 мм), а в V3 и V4 более -0,5 мм (депрессия ST 0,5 мм ) при измерении в точке J относительно начала QRS. См. таблицу ниже.

Другими словами, ЛЮБАЯ депрессия ST более 0,2 мм в V2 или более 0,5 мм в V3 / V4 является ненормальной и подозрительной на ишемию, будь то задний ИМ или субэндокардиальная ишемия.

Если же взять мужчин ЛЮБОГО возраста, то почти 100% практически здоровых лиц не имеют депрессии ST в V2-V3 на исходной ЭКГ.

У нас (Пенделл Мейерс, Алекс Брейси и другие) есть статья, рассматриваемая JAHA, которая описывает, что для пациентов с симптомами ОКС ЛЮБАЯ депрессия ST в V1-V4 очень специфична для ИМО. Когда статья будет опубликована, мы поделимся ею.

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Отделение неотложной помощи было очень загружено, поэтому пациентка была госпитализирована в кардиологию, где ей назначен тропонин:

Первый тропонин оказался > 50 нг/мл.

Пациентка срочно была доставлена в рентгеноперационную:

Острый ИМ, ИМбпST.

Виновником является 99% тромботическая окклюзия первой артерии тупого края. Остальные коронарные артерии были нормальными, и морфология тромботической окклюзии была очень подозрительной для внекоронарного источника эмболизации. Поражение было уменьшено до 0% только с помощью тромбэктомии, не было необходимости в ЧТКА или стентировании, так как я думаю, что виновником является не разрыв бляшки, требующий опоры в виде стента.

Другими словами, это был ИМО ИМбпST [окклюзионный ИМ без элевации ST] вследствие эмболии из протеза клапана, поскольку пациентка не принимала антикоагулянты.

Эхо показало:

Регионарное нарушение движения стенки - переднебоковая. Регионарное нарушение движения стенки - нижнебоковая (так описывается нарушение движения задней стенки).

Трансэзофагальное эхо показало подвижную массу на фиброзном кольце биопротеза митрального клапана, вероятного источника эмбола. Также был высокий градиент (11 мм рт. ст.), легочная гипертензия и отсутствие признаков вегетации (отсутствие эндокардита). Пациентке, вероятно, снова понадобится замена МК, и ей начали антикоагулянтную терапию.

Комментарий:

Я думаю, что немногие специалисты заметят эту очень тонкую депрессию сегмента ST.

Задержка с реперфузией не имела серьезных последствий, потому что инфаркт уже случился. Однако это был большой острый ИМ (ИМ 2-го типа) и он мог привести к остановке сердца.

Баллы обучения:

Когда у пациента появляются симптомы, указывающие на ОКС, ЛЮБАЯ депрессия ST любой выраженности в отведениях V2 и/или V3 очень подозрительна на ишемию, а если она еще и максимальна в этих отведениях (в отличие от V5, V6), то она очень подозрительна в отношении заднего ИМО.

Таблица из MacFarlane et al (2001)

Для каждой демографической группы верхнее число соответствует среднему значению +/- стандартное отклонение, а нижнее число - 95% доверительному интервалу. Это означает, что в норме только 2,5% лиц имеют ST ниже уровня первого числа.