Отведения Фонтейна

Цитируется по статье: Robert Buttner and Mike Cadogan, "Fontaine lead," In: LITFL - Life in the FastLane, 2023, https://litfl.com/fontaine-lead/.

Мы регулярно вспоминаем сложные ЭКГ. К таким ЭКГ часто относят записи с тонкими, но патогномоничными находками типа волн Эпсилон при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ.

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) используются для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волны, характерной для аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ/К).

Волны эпсилон являются наиболее специфической и характерной находкой при АДПЖ, вызванной поствозбуждением миоцитов в правом желудочке. Они выглядят как небольшие отклонения («вспышка» или «волночка»), спрятавшаяся в конце или сразу после комплекса QRS.

Термин «эпсилон» хорош, потому что он встречается в греческом алфавите после дельта; таким образом, дельта представляет явление предварительного возбуждения, а эпсилон - явление поствозбуждения. Кроме того, эпсилон также используется в математике для выражения очень маленького явления…

Fontaine 1997

Эпсилон волна

Эпсилон-волны можно обнаружить с помощью:

• Стандартной электрокардиографии в 12 отведениях
• П-ЭКГ; Электрокардиография в правосторонних прекардиальных отведениях (П-ЭКГ)
• F-ЭКГ; Биполярная электрокардиография Фонтейна в прекардиальных отведениях (F-ЭКГ)

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях они обычно присутствуют в униполярных отведениях с V1 по V4 и лучше всего видны в сегменте ST V1 и V2.

В 30% случаев могут быть зарегистрированы специфические изменения, такие как желудочковые волны поствозбуждения. Это потенциалы малой амплитуды, которые получили название волн Эпсилон. Они возникают после комплекса QRS в начале сегмента ST и отражают на поверхностной ЭКГ наличие отсроченной активации некоторых волокон правого желудочка.

Fontaine 1997

Ги Юг Фонтен (Guy Hugues Fontaine 1936–2018) — французский кардиолог и электрофизиолог. Он дал название для АРВД; волн эпсилон; и размещение электродов Фонтейна для наилучшего усиления этих волн на ЭКГ.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна (F-ЭКГ) можно использовать для повышения чувствительности обнаружения эпсилон-волн при АДПЖ. Например, Peters et al обнаружили эпсилон-волны в 23% исследуемой выборки с помощью стандартной ЭКГ и в 75% с помощью F-ЭКГ.

Вместо обычных отведений I, II и III теперь есть три биполярных грудных отведения, называемых FI, FII и FIII, которые регистрируют потенциалы, возникающие в правом желудочке, от infundibulum до диафрагмы.

• Электрод правой руки (ПР) на рукоятке;
• Электрод левой руки (ЛР) над мечевидным отростком;
• Электрод левой ноги (ЛН) в стандартном положении V4 (5-е МР слева от грудины).
• Запись F-ЭКГ с отведениями FI, FII, FIII

Примечание. Увеличение калибровки с 10 до 20 мм/мВ; и скорость записи от 25 до 50 мм/сек может дополнительно усилить предсердную активность.

Размещение электродов для регистрации отведений Фонтейна

Размещение электрода Фонтейна FI F II F III с сердцем и векторами

Обозначение отведений

Классически диаграммы, изображающие векторный треугольник Фонтейна, демонстрируют FIII как ЛР к ЛН и с FII от ПР к ЛН. Однако мы считаем, что диаграмма более точно представлена, как показано выше, на основе исходного описания Фонтейна:

• Отведение Фонтейна I: ПР (-) к ЛР (+)
• Отведение Фонтейна II: ПР (-) к ЛН (+)
• Отведение Фонтейна III: ЛР (-) к ЛН (+)

Волны [эпсилон] лучше демонстрируются при размещении регистрирующего электрода, обычно подключенного к правой руке (отрицательный) на рукоятке грудины, и электрода от левой руки (положительный) к мечевидному отростку. Получается первое (FI) биполярное грудное отведение. Кроме того, размещение электрода с левой ноги (положительное) в положении V4 обеспечивает три биполярных грудных отведения (FI, FII, FIII) вместо обычных отведений (I, II, III). Это расположение используется для более точной записи потенциалов, развиваемых задержанными волокнами правого желудочка, покрывающими infundibulum, верхушку и диафрагмальную часть правого желудочка.

Fontaine 1999

Вертикальное биполярное отведение FI, похожее на aVF, кажется наиболее подходящим для записи эпсилон-волн; оно также увеличивает потенциалы предсердий. Это может быть полезно при поиске АВ-диссоциации при желудочковой тахикардии или для изучения аномальных предсердных ритмов, когда зубцы P слишком малы в обычных отведениях.

Fontaine to Hurst, Circulation 1998

Клинические исследования

В 2010 г. Wang et al опубликовали свое исследование волн Эпсилон, выявляемых различными методами электрокардиографической регистрации: у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. В частности, они сравнили три метода ЭКГ: стандартную ЭКГ, П-ЭКГ и F-ЭКГ у известных пациентов с АДПЖ/Х.

Они описали 3 морфологии эпсилон-волн:

(A) волночки
(B) небольшие спайковые волны [B1 – спайк вверх; B2 – спайк вниз]
(C) сглаженное окончание желудочкового комплекса с продолжительностью QRS в V1, превышающей продолжительность QRS в V3 не менее чем на 25 мс.

Паттерны эпсилон-волн Wang et al 2010

Они обнаружили, что

• Продолжительность и амплитуда эпсилон-волн, обнаруженных с помощью F-ЭКГ, были продолжительнее и больше, чем те, которые были обнаружены с помощью двух других методов записи ЭКГ.
• Эпсилон-волны имеют относительно низкую чувствительность и проявляются на стандартной ЭКГ только у 20-25% пациентов с АДПЖ; и эти волны обычно видны в отведениях с V1 по V3.
• Эпсилон-волны были обнаружены у 38% всех пациентов при использовании стандартной ЭКГ и до 50% при использовании F-ЭКГ.
• Частота обнаружения эпсилон-волн при использовании комбинированных методов записи ЭКГ была значительно выше, чем при использовании только стандартной ЭКГ (стандартная ЭКГ 38%, стандартная и F-ЭКГ 56% и стандартная, правостороняя и F-ЭКГ 66%, P = 0,0039).

Клинические примеры

Пример 1

Сравнение стандартной ЭКГ и F-ЭКГ по способности обнаруживать эпсилон-волны (стрелки). Gottschalk et al 2014

Расположение отведений Фонтейна повышает чувствительность обнаружения эпсилон-волн, так что они обнаруживаются в трех отведениях (FI, FII, FIII), а не в одном отведении при обычном размещении.

Пример 2

Мужчина 26 лет доставлен в отделение неотложной помощи с сердцебиением, головокружением и потливостью. Жалоб на боль в груди или одышку нет.

ЭКГ по поступлении:

Диагноз ЭКГ: устойчивая ЖТ с морфологией БЛНПГ, ЧСС = 125 уд/мин и правая верхняя ось QRS (только отведение aVR с положительными комплексами QRS). Эта атипичная ось является отличительной чертой ЖТ с фокусом в верхушке правого желудочка.

ЭКГ после кардиоверсии

Глобально низкая амплитуда комплексов QRS. Эпсилон волна в V2 и отведении II. Инверсия зубца Т во всех прекардиальных отведениях

F-ЭКГ

Типичный пример аритмогенной кардиомиопатии с поражением ЛЖ. волна ε (стрелки).
Pérez-Riera AR. 2019

Литература

Оригинальные статьи

• Fontaine G et al. Stimulation studies and epicardial mapping in ventricular tachycardia: study of mechanisms and selection for surgery. In: Kulbertus HE, ed. Re-entrant Arrhythmias: Mechanisms and Treatment. 1977: 334 –350
• Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Curr Opin Cardiol. 1995 Jan;10(1):16-20.
• Marcus FI, Fontaine G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: a review. Pacing Clin Electrophysiol. 1995 Jun;18(6):1298-314
• Fontaine G, Fontaliran F, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies: clinical forms and main differential diagnoses. Circulation. 1998 Apr 28;97(16):1532-5
• Fontaine G, Fontaliran F, Hébert JL, Chemla D, Zenati O, Lecarpentier Y, Frank R. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annu Rev Med. 1999;50:17-35

Отведения Фонтейна в клинической практике

• Peters S, Trümmel M. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy: value of standard ECG revisited. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003 Jul;8(3):238-45
• Wang J, Yang B, Chen H, Ju W, Chen K, Zhang F, Cao K, Chen M. Epsilon waves detected by various electrocardiographic recording methods: in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Tex Heart Inst J. 2010; 37(4): 405-11.
• Gottschalk B, Gysel M, Barbosa-Barros R, De Sousa Rocha RP, Pérez-Riera AR, Zhang L, Fontaine G, Baranchuk A. The use of fontaine leads in the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014 May;19(3):279-84.
• Moreira D, Delgado A, Marmelo B, Correia E, Gama P, Pipa J, Nunes L, Santos O. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: contribution of different electrocardiographic techniques. Rev Port Cardiol. 2014 Apr;33(4):243.e1-7. 
• Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC, García-Niebla J, de Deus Morais MJ, Nikus K, Marcus FI. Epsilon wave: A review of historical aspects. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Mar-Apr;19(2):63-67.