Логика интервенциониста: «Давайте подождем, пока миокард умрет. Тогда мы точно будем знать, что это острый инфаркт миокарда. И тогда сможем лечить его — уже после того, как повреждение свершилось».

Оригинал: Translation of Interventionalist: “Let’s wait until the myocardium is dead. Then we will be certain that it is an acute MI. Then we can treat it after the damage is done.”

Читая этот текст, помните: модель ИИ для анализа ЭКГ «Queen of Hearts» от PMCardio теперь одобрена FDA. Вашему пациенту больше не придется сидеть и ждать, пока гибнет миокард, а интервенциониста не нужно будет вызывать из-за ложноположительных результатов. Решение уже существует и доступно.

Подробности здесь: Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

Клинический случай:

Прислал Доминик Пойзл (Dominik Poizl), фельдшер скорой помощи и медбрат отделения неотложной помощи (где-то в Европе).

Мужчина 58 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на давящую боль в груди, иррадиирующую в обе руки и спину; боль усиливалась при вдохе и движениях. Боль в груди носила периодический характер в течение недели. Сегодня интенсивность боли достигла пика и оставалась на этом уровне. Боль сопровождалась одышкой, поэтому пациент решил обратиться в наше отделение.

• В анамнезе: артериальная гипертензия, курение.
• Иногда беспокоят боли в спине, но «в этот раз всё иначе».
• Пациент не посещал терапевта около 20 лет. Однако за несколько дней до этого он все же обратился к врачу — ему назначили лишь обезболивающие и направили к узким специалистам.
• По прибытии (в 14:19) пациента сразу отнесли к категории лиц с подозрением на ОКС (острый коронарный синдром).

Смит: Даже при нормальной ЭКГ этого пациента разумно направить в рентгеноперационную, поскольку клиническая вероятность патологии (априорная вероятность) очень высока.

• Показатели жизненно важных функций — в пределах нормы.
• Первая ЭКГ записана в 14:24; предыдущих записей ЭКГ нет:

— Что скажете? —

===================================

Доминик пишет: «На мой взгляд, здесь отчетливо виден феномен «прекардиального вихря» с признаками субэндокардиальной ишемии».

Смит: Миллиметровые критерии инфаркта с подъемом сегмента ST, не соблюдены. Но это классический «прекардиальный вихрь»: острейший зубец T в отведении V2, подъем ST в V1–V2 и депрессия ST в V5–V6. Помните: любой подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 считается ишемическим, если в любом другом отведении (кроме aVR) наблюдается депрессия ST. Также отмечается депрессия ST во всех нижних отведениях и едва заметный куполообразный подъем ST в отведении aVL. Таким образом, эта картина указывает на окклюзию проксимального отдела передней нисходящей артерии (ЛПНА).

• Далее Доминик отмечает: «В нашем учреждении данные ЭКГ пациентов с болью в груди и симптомами ОКС незамедлительно анализируются с помощью системы PMcardio».

===================================

Что показывает ИИ-модель PMcardio «Queen of Hearts» для анализа ЭКГ?

Наглядная иллюстрация принципа интерпретации (объяснимости):

Пациент был проконсультирован кардиологом из центра, выполняющего чрескожные вмешательства (ЧКВ), так как у лечащего врача не было полномочий самостоятельно активировать рентгенооперационную.

Каков был ответ кардиолога? Суть сводилась к следующему: «Критерии ИМпST не соблюдены».

• Вот как описывает это Доминик: «Была проведена консультация с кардиологом из центра ЧКВ. Он охарактеризовал изменения на ЭКГ как «невыраженные» — и дал указание: «Лечить по протоколу ОКС (острого коронарного синдрома). Вмешательство на данный момент не требуется».
• «Отслеживать динамику тропонина и серийно регистрировать ЭКГ».

Перевод: «Давайте подождем, пока миокард умрет. Тогда мы точно убедимся, что это острый инфаркт миокарда. И тогда сможем лечить его — уже после того, как повреждение свершилось».

• Пациент получил 5000 ЕД гепарина и 180 мг тикагрелора; ацетилсалициловая кислота (АСК) не назначалась, так как пациент уже принимал ее.
• Результат первого анализа на тропонин Т оказался ниже верхнего предела нормы (URL) — 11,3 нг/л. Пациенту ввели магний, гвайфенезин и диклофенак, однако боль не прошла.

В 18:26 — через 4 часа после первой ЭКГ — пациент сообщил об исчезновении боли.

Была записана еще одна ЭКГ:

Доминик пишет: «Синдром Велленса».

Смит: ЭКГ демонстрирует признаки реперфузии, что подтверждается исчезновением боли. Классический синдром Велленса диагностировать не так просто, как в данном случае, поскольку при синдроме Велленса обычно не регистрируется ЭКГ непосредственно в момент болевого приступа (как это произошло здесь).

• А вот данные системы «Queen of Hearts» («паттерн реперфузии»):

Результат второго анализа на тропонин Т (взятого до реперфузии) составил 172 нг/л.

• Была проведена повторная консультация с кардиологом, который согласился с необходимостью вмешательства; решение принято в 19:17.

При проведении ЧКВ выявлена окклюзия промежуточной артерии (ramus intermedius); установлены два стента с лекарственным покрытием (DES).

В данном случае, по иронии судьбы, н

• Данные о кровотоке по шкале TIMI до и после вмешательства на данный момент неизвестны. «Окклюзия» по данным ангиографии обычно означает кровоток класса TIMI-0 или TIMI-1, что подразумевает наличие реперфузии через коллатерали. Примечательно, что во время окклюзии часто открываются коллатерали, обеспечивающие реперфузию миокарда.

По иронии, полная окклюзия или ишемия (сопровождавшаяся выраженной болью и признаками острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии — ИМО — на первой ЭКГ) не побудили интервенционного кардиолога направить пациента в рентгенооперационную. Лишь после наступления реперфузии, когда миокард оказался относительно сохранным, врач осознал неотложность ситуации.

• Получается, что интервенционного кардиолога беспокоила реперфузия, а не сама активная окклюзия!
• Тем временем пациент потерял до 4 часов жизнеспособности миокарда.

Если бы врач прислушался к проницательным специалистам отделения неотложной помощи и к признаку «Queen of Hearts» (симптом «Королевы червей»), артерию удалось бы открыть гораздо раньше и спасти часть миокарда. К тому же, процедуру можно было бы провести в рабочее время!

Доминик: «Этот пациент ждал перевода в рентгенооперационную целых 5 часов, хотя это должно было произойти немедленно после первой ЭКГ!»

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Ситуация в данном клиническом случае такова:

• 58-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, которую он описывает как «давящую» (с ощущением тяжести), с иррадиацией в обе руки и спину; симптомы периодически возникали в течение недели.
• Сегодня интенсивность боли достигла пика и сохранялась на этом уровне (на фоне одышки) — именно это и заставило пациента обратиться за неотложной помощью.
• Таков анамнез пациента, чья исходная ЭКГ представлена ниже на Рисунке 1.

===================================

Ключевой момент: если бы описанная выше клиническая картина и исходная ЭКГ были представлены любому специалисту неотложной помощи (фельдшеру, медсестре, врачу отделения неотложной помощи, кардиологу), то какой подход к ведению пациента следовало бы выбрать?

• Простой ответ на этот вопрос очевиден ==> Активировать экстренную катетеризацию (ангиографическую операционную)!
• Более детальный анализ ситуации заставляет задуматься о хронологии событий: симптомы у пациента появились еще неделю назад (а на ЭКГ №1 в отведениях V1 и V2 наблюдаются комплексы QS, при этом в отведении V3 виден лишь крошечный зубец r).

И все же, разве не напрашивается единственный верный вывод? ==> Активировать лабораторию катетеризации! Интенсивность давящей боли в груди у пациента максимальна (и сохраняется такой весь день), что в сочетании с данными первичной ЭКГ (Рисунок 1) указывает на серьезную проблему. По мнению докторов Пойзла (Poizl) и Смита (Smith):

• На ЭКГ №1 (в области, выделенной красным прямоугольником) в отведениях V1, V2 и V3 наблюдаются «бросающиеся в глаза» острейшие изменения сегмента ST и зубца T, в том числе:
• Выпрямление сегмента ST и небольшая, но отчетливо патологическая элевация ST в отведении V1.
• Чрезмерно «массивный» и непропорционально увеличенный зубец T в отведении V2 (по сравнению с небольшой амплитудой зубца S в этом же отведении).
• Непропорционально высокий (==>острейший) зубец T в отведении V3.
• Признаки паттерна «прекардиального вихря» в грудных отведениях четко прослеживаются благодаря острейшим изменениям сегмента ST и зубца T в передних отведениях в сочетании с депрессией ST в отведениях V5 и V6 (отмечены синими стрелками); подробный разбор этого важного ЭКГ-паттерна был представлен в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него.
• Признаки диффузной субэндокардиальной ишемии также явно присутствуют: наблюдается выраженная депрессия ST в отведениях II, III и aVF в сочетании с элевацией ST в отведении aVR.

Напрашивается однозначный вывод: у пациента сохраняется сильная боль в груди, а данные первичной ЭКГ указывают на острую окклюзию проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ЛПНА) — именно на это и указывает паттерн «вихря» ==> Необходимо немедленно активировать рентгенохирургическую операционную (на основании столь ясной клинической картины и данных первичной ЭКГ).

• Подтверждение этого вывода было получено не только по результатам коронарографии, но и по данным повторной ЭКГ, представленной ниже (несмотря на артефакт в отведении V3, видны диффузные реперфузионные зубцы T, свидетельствующие о масштабах повреждения миокарда, вызванного задержкой необходимого лечения более чем на 4 часа).

===================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ-записей, полученных в данном клиническом случае (для улучшения визуализации исходная ЭКГ была оцифрована с помощью программы PMcardio).