Боль в груди у мужчины за 70

Оригинал: Chest pain in a 70-something male.

Врач (бывший ординатор) работала в приемном отделении на сортировке, когда ей передали ЭКГ 73-летнего пациента, обратившегося с жалобами на боль в груди.

— Что вы об этом думаете? —

===================================

Стандартный алгоритм выдал заключение: «Острый инфаркт миокарда / ИМ с подъемом сегмента ST».

Врач обратила внимание на подъем сегмента ST, но усомнилась в наличии окклюзионного инфаркта миокарда, отметив: «Морфология зубца T не характерна для ОИМ».

Отличная работа!

Добавлю, что положительный (направленный вверх) зубец T в отведении aVL делает депрессию сегмента ST в нижних отведениях менее тревожным признаком — даже несмотря на небольшую депрессию ST в самом отведении aVL, которая может встречаться при синдроме ранней реполяризации (но крайне редко — при перикардите - Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?). Впрочем, иногда ранняя реполяризация может проявляться сочетанием депрессии ST и реципрокно инвертированного зубца T в отведении aVL. Примеры таких ЭКГ я приведу в конце.

Свои подозрения она проверила с помощью ИИ-модели для анализа ЭКГ «Queen of Hearts» от PMCardio:

===================================

Наша модель (пока еще недоступная для широкого использования) оценивает вероятность того, что картина на ЭКГ лишь имитирует ОИМ. Вот результаты:

===================================

У 73-летнего пациента с болью в груди вероятность ОИМ (априорная вероятность) относительно высока, а вероятность синдрома ранней реполяризации — ниже, поэтому к интерпретации такой ЭКГ следует подходить с большой осторожностью.

Врач не стала активировать рентгенохирургическую службу, но поступила грамотно: направила пациента в отделение неотложной помощи к другому специалисту для дальнейшего обследования.

Два измерения уровня тропонина показали результат 7 нг/л.

Неясно, проводились ли повторные ЭКГ в динамике, однако при сохраняющейся боли в груди их следует выполнять каждые 15–20 минут — необходимо быть абсолютно уверенным в том, что такая ЭКГ не является признаком ОИМ.

Уровень D-димера был слегка повышен, но компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТ-ангиография легочных артерий) не выявила патологии.

Может ли ИИ-модель «Queen of Hearts» от PMCardio помочь снизить количество ложноположительных активаций рентгенохирургической службы?

В исследовании, опубликованном в журнале *JACC: Cardiovascular Interventions*, проанализировано 1050 случаев активации рентгеноперационной. Использование алгоритма Queen позволило снизить долю ложноположительных активаций с 42% (при стандартном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальный осмотр и ЭКГ) до 8% (при использовании Queen только на основании данных ЭКГ). При этом чувствительность метода по результатам первой ЭКГ возросла с 71% до 92%.

Показатели как чувствительности, так и специфичности оказались значительно лучше: чувствительность — 92% против 71%, специфичность — 81% против 29%.

В другом исследовании, посвященном активации рентгеноперационной на догоспитальном этапе, алгоритм Queen сократил число ложноположительных активаций с 69 до 29 (снижение на 58%), не пропустив при этом ни одного из 48 случаев истинного окклюзионного инфаркта миокарда.

В еще одном исследовании, охватившем 242 пациента с миокардитом или перикардитом, алгоритм Queen верно классифицировал 230 (95,0%) случаев как «не ИМО». Этот результат значительно превосходит показатели, основанные на критериях величины элевации сегмента ST (специфичность 78,1%), а также показатели всех протестированных больших языковых моделей (специфичность 27–70%).

===================================

Эпилог

Окончательным диагнозом в большинстве случаев боли в груди стал диагноз «неизвестная этиология». Возможно, речь идет о перикардите, однако наиболее вероятными причинами остаются доброкачественные боли в груди или синдром ранней реполяризации желудочков.

===================================

Еще один показательный случай

Рассмотрим пример ранней реполяризации, сопровождающейся депрессией сегмента ST в отведении aVL и инверсией зубца T - Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?. И доктор Смит, и алгоритм Queen (независимо друг от друга, вслепую) классифицировали этот случай как «не ИМО».

Queen:

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Полезно иногда видеть, как подозрительные ЭКГ в итоге оказываются вовсе не признаком острого окклюзионного инфаркта миокарда:

• Признаюсь: мне было трудно сделать однозначный вывод о доброкачественности процесса, опираясь только на самую первую ЭКГ. Однако я руководствовался здравым смыслом и пониманием клинической реальности: зачастую для принятия верного врачебного решения одной ЭКГ недостаточно.
• «Хорошая новость» заключается в том, что отсутствие уверенности после анализа первой ЭКГ — это нормально. Не всегда можно сразу сказать, развивается ли у пациента острый окклюзионный инфаркт миокарда. Почему? Во-первых, нам помогает анамнез (насколько клиническая картина указывает на острую сердечную патологию). Во-вторых, сравнение с предыдущими ЭКГ позволяет понять, являются ли выявленные изменения новыми или они были у пациента раньше. В-третьих, серийные ЭКГ помогают отследить «динамику» изменений: при остром окклюзионном инфаркте картина обычно меняется (а если сохраняется боль в груди, то «динамические» изменения сегмента ST и зубца T могут проявиться всего через 10–15 минут!). В-четвертых, обнадеживающим фактором служат два или более отрицательных результата высокочувствительного тропонина (как это было в сегодняшнем случае). И, наконец, в-пятых, экстренная эхокардиография у постели больного может развеять сомнения, если при наличии симптомов не обнаруживается локальных нарушений сократимости стенок миокарда.
• Итог: вполне допустимо не иметь полной уверенности после первой ЭКГ — ведь в нашем распоряжении есть инструменты, позволяющие в кратчайшие сроки оценить вероятность острого окклюзионного инфаркта миокарда.

===================================

Почему сегодняшний случай показался мне сложным…

Несколько моментов затруднили анализ:

• Первая ЭКГ оказалась обманчивой — хотя бы потому, что во многих отведениях амплитуда комплекса QRS была крайне низкой. Пытаясь улучшить визуализацию, я уменьшил интервалы между отведениями, что позволило немного увеличить масштаб записи (см. рис. 1 ниже).
• Характер изменений на данной ЭКГ не соответствует типичной картине острого окклюзионного инфаркта миокарда. Сегмент ST и зубец T в отведении II больше напоминают таковые в отведении I, чем в отведении III (что скорее характерно для перикардита, чем для нижнего ОИМ). Тем не менее, несмотря на крайне малую амплитуду комплекса QRS в отведении III, не кажется ли вам, что участок, отмеченный синим вопросительным знаком, подозрителен в отношении острой элевации сегмента ST?
• Отведение aVL вызывает вопросы. Здесь вновь вводит в заблуждение очень низкая амплитуда комплекса QRS. Мое внимание привлекла едва заметная, но отчетливая депрессия сегмента ST (отмечена синей стрелкой). При более внимательном рассмотрении отведения aVL мне показалось, что зубец T выглядит непропорционально крупным по сравнению с зубцом R, высота которого здесь составляет менее 2 мм.
• Что касается грудных отведений: форма сегмента ST и амплитуда инвертированного зубца T в отведении V1 показались мне необычными; в отведении V3 сегмент ST выглядит выпрямленным и приподнятым; а зубцы T в отведениях V4, V5 и V6 — выше, чем можно было ожидать, учитывая относительно небольшую амплитуду зубцов R в этих отведениях.
• Резюме: интерпретация данной ЭКГ у 73-летнего пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, оказалась непростой задачей. Даже имея возможность спокойно проанализировать случай, сидя в удобном кресле перед двумя большими мониторами, я не решился однозначно классифицировать состояние как ОИМ или исключить его на основании одной лишь этой записи. Если бы я находился непосредственно у постели больного, мне потребовалось бы больше данных, прежде чем делать окончательные выводы по этой первичной ЭКГ.

===================================

Рисунок 1: Представлена исходная ЭКГ пациента; для улучшения визуализации некоторые параметры были скорректированы.

===================================

Заключительное размышление…

Доктор Смит завершает обсуждение сегодняшнего клинического случая, ссылаясь на публикацию Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?. В ней доктор Макларен предлагает нам определить — без учета клинической картины, — на какой из четырех представленных ЭКГ (или на нескольких сразу) присутствуют признаки острого окклюзионного инфаркта миокарда?

• Я только что еще раз перечитал упомянутую выше замечательную статью доктора Макларена, которую комментировал четыре года назад. На этот раз я поставил перед собой задачу — не заглядывая в свои старые комментарии от 2022 года — сделать выбор: «есть острый ИМО» или «острого ИМО нет», опираясь исключительно на данные ЭКГ, без какой-либо клинической информации. Этот опыт еще раз убедил меня в верности одного важного клинического принципа: иногда для постановки точного диагноза требуется больше данных, и принимать решение, не обладая всей полнотой информации, было бы преждевременно.
• P.S. Если у вас найдется свободная минута и желание испытать себя — обязательно ознакомьтесь с той публикацией от 25 мая 2022 года; она не теряет своей актуальности благодаря глубокому пониманию клинических аспектов и проницательности автора.

===================================