Клинический разбор: Какой комплекс является ключевым?

Отличный разбор и наглядное представление своих размышлений при анализе сложного ритма от Кена Грауера: ECG Blog #546 — Which Beat is Key?

Кену прислали эту запись...

Пациент, чья ЭКГ представлена на Рисунке 1, — мужчина за 60 лет с ХБП (хронической болезнью почек), обратившийся с жалобами на головокружение.

ВОПРОСЫ:

Сразу понятно, почему у пациента может быть головокружение: сердечный ритм явно нарушен.

• С чего начать анализ этого ритма?
• ПОДСКАЗКА: Какой именно комплекс является КЛЮЧЕВЫМ для понимания этиологии этого ритма?
• И — что может быть причиной такого ритма?

Рисунок 1: Мне прислали эту запись, сообщив лишь, что она принадлежит мужчине за 60 с ХБП. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

Мои размышления:

Признаюсь, мне потребовалось время, чтобы понять, как подступиться к анализу этого ритма. Дело в том, что ритм явно нерегулярный и включает множество различных элементов.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь с ритмом, состоящим из множества разнообразных элементов (некоторые из которых явно сложнее других для интерпретации), — начинайте с более ПРОСТЫХ участков! Короче: не гадайте, начинайте с того, что вы знаете наверняка (АЛЦ).
• А сложные для анализа фрагменты записи оставьте на потом...

Поначалу я не был уверен, что именно вижу на ЭКГ на Рисунке 1.

• Я сосредоточил внимание на длинной записи ритма во II отведении. На Рисунке 2 я выделил комплекс, который сразу бросился мне в глаза.

Рисунок 2: КЛЮЧОМ к пониманию этого ритма является комплекс №2.

КЛЮЧ к пониманию ритма...

Комплекс №2 — это ключ к пониманию данного ритма.

• Комплекс №2 — это желудочковый комплекс, проведенный из синусового узла (КРАСНАЯ стрелка на длинной записи ритма во II отведении указывает на положительный зубец P синусового происхождения и нормальный интервал PR перед этим комплексом). Я выделил этот комплекс №2 красным прямоугольником на фрагменте II отведения из стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Комплекс №2 критически важен для понимания этого ритма, поскольку именно он демонстрирует нам, как выглядит «нормальный зубец T»!

ВОПРОС:

• Объясняет ли «ЖЕМЧУЖИНА № 2», почему сегмент ST и зубцы T в комплексах № 1, 3, 4, 6, 8, 9 и 11 выглядят иначе, чем в комплексе № 2?
• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на Рисунок 3...

Рисунок 3: На что указывают ЖЕЛТЫЕ стрелки?

ОТВЕТ:

Комплекс №2 — единственный на данной записи, имеющий синусовое происхождение.

• Все комплексы на Рисунке 3 (за исключением №10) имеют узкий QRS. Это подтверждает, что все они являются наджелудочковыми. Поскольку перед комплексами №1, 3, 6, 8, 9 и 11 отсутствует зубец P, они, почти наверняка, представляют собой выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 (Продвинутый уровень!): Хотя форма выскальзывающих комплексов из АВ-соединения напоминает форму синусового комплекса №2, все выскальзывающие комплексы, следующие за короткими паузами на длинной записи ритма во II отведении (комплексы №1, 3, 6, 8, 9, 11), выглядят по амплитуде несколько больше, чем синусовый комплекс №2.
• Иногда при сложных нарушениях ритма бывает трудно определить, является ли комплекс синусовым или выскальзывающим из АВ-соединения. Знание о том, что выскальзывающие комплексы могут иметь небольшие отличия в морфологии QRS, может дать важную подсказку относительно их происхождения.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Наиболее вероятная причина появления отрицательных отклонений, отмеченных ЖЕЛТЫМИ стрелками на длинной записи ритма во II отведении (Рисунок 3), — это ретроградные зубцы P, возникающие в результате проведения импульса из выскальзывающих комплексов АВ-соединения.

• Обратите внимание, что интервал RP' (расстояние от зубца R комплексов №1, 3, 6, 8, 9, 11 до следующего за ними отрицательного отклонения) везде одинаков!
• Также заметьте, что за ретроградными зубцами P комплексов №3, 6, 8 и 9 следует очередной комплекс QRS, образуя комплексы №4, 7 и 10. Эти комплексы (№4, 7 и 10) называют «эхо-комплексами» (поскольку импульс, предшествующий им, не проводился вниз к желудочкам, а «разворачивался» и возвращался в предсердия).

==============================

Иллюстрация (лестничная диаграмма):

Ритм, представленный сегодня, довольно сложен. Тем не менее, он служит отличным примером того, как построение лестничной диаграммы помогает понять механизм ритма типа «выскальзывание-захват» (escape-capture), где «захват» является результатом возникновения ретроградных зубцов P, вызывающих «эхо-комплексы».

• Гарантирую: этот сложный механизм станет понятнее, если проследить за тем, как я пошагово строю сегодняшнюю диаграмму, — начиная с условных обозначений на Рисунке 4.

Рисунок 4: Как уже упоминалось, комплекс № 2 — единственный на данной записи, проведенный из синусового узла (поскольку это единственный комплекс, которому предшествует положительный зубец P на этой длинной полосе ритма во II отведении).

Рисунок 5: Следующий этап построения диаграммы — заполнение уровня желудочков. Я делаю это, проводя почти вертикальные КРАСНЫЕ стрелки, обозначающие быстрое проведение возбуждения по желудочкам для узких комплексов № 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 11 (ситуацию с комплексом № 10 я поясню чуть позже).

Крупные СИНИЕ стрелки на этом рисунке схематично показывают, что я соотнес каждую КРАСНУЮ стрелку на уровне желудочков с моментом появления соответствующих комплексов на полосе ритма.

Рисунок 6: Как я объяснял перед началом построения диаграммы, нам известно, что комплексы № 1, 3, 6, 8, 9 и 11 — это узловые «выскальзывающие» комплексы, так как каждый из них следует за короткой паузой примерно одинаковой длительности, и ни одному из них не предшествует зубец P. Я обозначаю источник этих комплексов из АВ-узла с помощью КРАСНЫХ кружков, размещенных на уровне АВ-узла.

Рисунок 7: Далее я обозначаю временные характеристики ретроградных зубцов P пунктирными СИНИМИ линиями, схематично показывающими проведение возбуждения обратно к предсердиям.

Рисунок 8: Проведение через АВ-узел происходит медленнее, чем проведение по предсердиям. Я схематично отображаю это с помощью наклонных пунктирных СИНИХ линий, добавленных на Рисунок 8 для обозначения ретроградного проведения к предсердиям от каждого из узловых выскальзывающих комплексов. Теперь мне остается объяснить происхождение комплексов № 4, 5, 7 и 10! (что я и делаю на Рисунке 9).

Рисунок 9: Наиболее вероятное объяснение природы комплексов № 4, 7 и 10 заключается в том, что это «эхо-комплексы»: ретроградный импульс, возникающий в узловых комплексах № 3, 6 и 9, возвращается обратно, обеспечивая антеградное проведение, которое приводит к появлению комплексов № 4, 7 и 10. Однако теперь мне необходимо объяснить происхождение комплекса № 5! (что я и делаю на Рисунке 10).

Рисунок 10: Комплекс № 5, по-видимому, также является «эхо-комплексом». Единственный способ объяснить его возникновение — предположить, что во время антеградного проведения через АВ-узел (в процессе формирования комплекса № 4) вновь происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям (пунктирная СИНЯЯ линия на Рисунке 10).

Рисунок 11: Сплошная СИНЯЯ линия, добавленная на Рисунок 11, завершает построение лестничной диаграммы. Таким образом, этот рисунок демонстрирует наличие двух последовательных «эхо-комплексов» (комплексы № 4 и 5).

Обратите внимание: на Рисунке 11 показано, что ретроградное проведение к предсердиям, за которым следует антеградное проведение и формирование очередного комплекса QRS, происходит не всегда. Причины, по которым это явление то возникает, то отсутствует, остаются неясными.

Рисунок 12: Здесь представлена готовая лестничная диаграмма. Осталось лишь объяснить, почему 10-й комплекс QRS расширен (это я делаю на Рисунке 13, возвращаясь к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях).

==============================

Колонка редактора [АЛЦ]

Отвлечение: еще на заре своей функциональной карьеры я не раз задавал себе вопрос: «Кто/что правит балл в проводящей системе сердца?» После зрелого размышления я понял - это волшебная «Р». Рефрактерность! Парадоксально заключающаяся не в возможности, а в НЕвозможности. Именно рефрактерность почти всегда решает вопрос «куда», кто потом и прочее. Т.е. работой проводящей системы системы рулит простое «не могу» (не трогай меня, я рефрактерная). Это забавно. Выходит, чтобы рулить достаточно НЕ делать!

• Впервые столкнувшись с феноменом эхо-комплексов я решил, что это настолько моментное стечение остоятельств, что этот феномен не может быть часто встречаемым и заслуживающим внимания. Ну как же: из желудочков подняться через АВ в предсердия, как-то там развернуться и нырнуть опять в АВ на желудочки! Что должно быть с рефрактерностью? Это периодически «не давало мне покоя» (думаю, аж спать не могу...).
• Однако, серъезно копнув базу (а именно анатомию и физиологию АВ-системы) я догадался: эхо комплексы возможны и существуют благодаря множественным (как минимум 2-м) проводящим путям в самой АВ-системе. Наличие нескольких путей с разными свойствамии (рефрактерность/скорость проведения) и делает возможность путешествий вверх-вниз (по одним в П, по другим в Ж, а вы что подумали?). А командует всем рефрактерность!
• В итоге - эхо-комплексы оказались весьма очень наглядной иллюстрацией множественности путей проведения в АВ-системе и довольно частым явлением при разного рода аритмиях (в т.ч. одним из механизмов конверсии ритма при лечении) и перестали быть для меня феноменом. А «запретное» слово на «Р» - одним из базовых принципов преподавания и объяснения процессов в миокарде (Почему запретное ? Поищите, как часто оно упоминается в ваших классических учебниках по ЭКГ).
• Этот случай показался мне очевидной «эхо-комнатой» и я решился представить его своим читателям, размышлениями Кена подтверждая, что аритмии - один из самых логичных разделов патофизиологии миокарда (в отличии от ишемии - ИМХО).
  

Спасибо за внимание, завершаем!

==============================

Подводя итоги:

При столкновении со сложной аритмией всегда важно возвращаться к клинической картине и исходной записи ЭКГ в 12 отведениях.

• Единственные сведения об анамнезе данного пациента — это жалобы на головокружение и наличие хронической болезни почек (ХБП).
• Учитывая, что при ХБП - гиперкалиемия довольно частое явление и также часто вызывает необычные аритмии (характеризующиеся брадикардией и нестандартными нарушениями АВ-проводимости), в данном случае крайне важно проверить уровень калия в сыворотке крови.
• Хотя изменения были неявными, мне показалось, что зубцы T в некоторых грудных отведениях были более остроконечными, чем ожидалось; это заставило меня заподозрить гиперкалиемию как сопутствующий фактор. (К сожалению, мне не удалось узнать точный уровень калия в сыворотке для данного пациента).
• Анализ сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5 (выделены синим прямоугольником на Рисунке 13) указывает на их выпрямление и некоторую депрессию. Возможно, это признаки недавнего или острого заднего инфаркта миокарда (ИМО), который и мог стать причиной брадикардии с выскальзывающими узловыми сокращениями? (К сожалению, получить дополнительную информацию для подтверждения этой версии не удалось).
• Наконец, если посмотреть на Рисунок 13 (на синхронную запись грудных отведений для 10-го комплекса), становится очевидно, что это сокращение проводится с аберрацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ): в отведении V1 наблюдается комплекс rsR', а в отведении V6 — широкий терминальный зубец S. Этим объясняется, почему 10-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении выглядит иначе и имеет большую длительность по сравнению с остальными сокращениями на этой ЭКГ.
• Также это объясняет, почему 7-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении короче остальных (он проводится с аберрацией по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, на что указывает морфология комплекса rSr' в синхронно записанном отведении V1).

Рисунок 13: Возврат к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях, представленной в начале (см. текст).

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Линь Бо-чжи (Тайвань) и М. Шаху (Сринагар, Индия) за разрешение использовать этот клинический случай и данную запись ЭКГ.

==================================