Клинический разбор: Удивительная бигеминия

Увлекательный и познавательный путь размышлений от Кена (то, чего всегда не хватало во время первоначавльной учебы), оригинал здесь.

ЭКГ в 12 отведениях и длинная запись ритма во II отведении, представленные на Рисунке 1, были записаны у мужчины за 60, поступившего в тяжелом состоянием, сопровождавшимся высокой температурой и болью в груди. По прибытии в отделение неотложной помощи пациент был без сознания и пульса, однако быстро отреагировал на реанимационные мероприятия (хотя и с сохраняющейся гипотензией); именно в этот момент была записана ЭКГ №1.

• К сожалению, у меня нет информации о дальнейшем течении заболевания у этого пациента. Тем не менее, я счел ЭКГ на Рисунке 1 настолько интересной и показательной, что решил представить этот случай без дополнительных клинических данных о динамике состояния.

ВОПРОСЫ:

• Какой ритм представлен на Рисунке 1?
• Что ЕЩЕ происходит на этой записи?
• Присутствуют ли волны Осборна? Если да, то о чем это может свидетельствовать?

Рисунок 1: ЭКГ и длинная запись ритма во II отведении, записанные после реанимации пациента с лихорадкой и болью в груди (см. текст).

=======================================

Мой первоначальный подход к анализу ЭКГ на Рисунке 1:

Это особенно сложная ЭКГ, поскольку морфология комплекса QRS на записи в 12 отведениях постоянно меняется. ПРИЗНАЮСЬ: поначалу я был сбит с толку происходящим.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Если вы сомневаетесь в этиологии сердечного ритма — действуйте системно! Начните с длинной записи ритма, оценив 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров в рамках подхода: ищи P, оцени ширину QRS, частоту, регулярность, связь.
• Из-за запутанной и постоянно меняющейся морфологии комплекса QRS на ЭКГ в 12 отведениях я поначалу не стал обращать на них внимания, надеясь, что анализ самого ритма поможет мне разобраться в происходящем на записи.

Ниже описан ход моих рассуждений при анализе ритма, представленного на Рисунке 1. В своем рассказе я также привожу вопросы, которые задавал сам себе.

• Наблюдаются группы комплексов (то есть повторяющиеся группы из двух комплексов по типу «длинный интервал — короткий интервал»). Таким образом, хотя желудочковый ритм и не является регулярным, в нем прослеживается определенная закономерность.
• Присутствуют зубцы P! По крайней мере, некоторые из этих зубцов P проводятся: об этом свидетельствует наличие зубцов P с постоянным (и нормальным) интервалом PR перед каждым комплексом QRS, возникающим в конце более длинных интервалов R-R (см. красные стрелки перед комплексами № 2, 4, 6, 8, 10 и 12 на Рисунке 2). Это указывает на наличие основного синусового ритма.
• При каждом комплексе, проведенном из синусового узла, QRS узкий (то есть в комплексах № 2, 4, 6, 8, 10 и 12).

Рисунок 2: Я отметил красными стрелками те синусовые зубцы P, которые, как мы знаем, проводят возбуждение (см. текст) на желудочки.

• ВОПРОС: Есть ли на этой записи другие зубцы P, помимо тех, что отмечены красными стрелками на Рисунке 2?
• ПОДСКАЗКА: На что указывает желтая стрелка на Рисунке 2?

=======================================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Я считаю, что простая маркировка зубцов P значительно облегчает распознавание ритма.

• Поначалу я не был уверен, является ли «горбик» на сегменте ST сокращения № 3 (желтая стрелка) еще одним синусовым зубцом P. Однако этот элемент располагался примерно посередине между первыми двумя красными стрелками на рисунке, а его форма напоминала форму других синусовых зубцов P, проводящих возбуждение.
• Использование измерительного циркуля позволило мне найти ответ за считанные секунды! (Рисунок 3).

Рисунок 3: Использование измерительного циркуля позволяет проследить регулярные зубцы P на протяжении всей записи ритма (КРАСНЫЕ стрелки). Частота предсердных сокращений составляет ~80 в минуту. — ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 3 наблюдаются незначительные колебания интервала P-P. Это обычное явление, просто отражающее легкую синусовую аритмию. Однако наличие основного синусового ритма (с практически регулярными синусовыми зубцами P) должно быть очевидным.

=======================================

ВОПРОС: Все ли зубцы P на рисунке 3 проводятся на желудочки?

• ПОДСКАЗКА: Предшествует ли зубец P комплексам QRS в сокращениях № 3, 5, 7, 9, 11 и 13?

ОТВЕТ: Сокращениям № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не предшествует зубец P. Напротив — синусовый зубец P, возникающий в ожидаемое время, появляется сразу после комплекса QRS этих сокращений (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 4).

• Тот факт, что за синусовыми зубцами P (отмеченными РОЗОВЫМИ стрелками), возникающими в ожидаемое время, не следует комплекс QRS, говорит нам о том, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 никак не могут быть проведенными (синусовыми). Следовательно, эти комплексы должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла! (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не могут быть предсердными или узловыми экстрасистолами, поскольку в таком случае они вызвали бы смещение («сброс») следующего синусового зубца P!).

Рисунок 4: Для наглядности я выделил РОЗОВЫМ цветом синусовые зубцы P, возникающие в ожидаемое время, но не проводящиеся на желудочки. Мы знаем, что эти зубцы P (выделенные розовым) не могут проводиться, так как они возникают в рефрактерный период сокращений № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13, и за ними не следует комплекс QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Использование одновременно записанных отведений очень выручает!

• Мы только что установили, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла. Этот вывод поначалу меня удивил, поскольку на длинной записи ритма во II отведении эти комплексы не выглядели расширенными, а их морфология напоминала предшествующие им комплексы синусового происхождения.
• Для наглядности на рисунке 4 я выделил сине-белыми прямоугольниками вид комплексов № 3, 9 и 13 в других одновременно записанных отведениях. 12 отведений лучше, чем одно. Теперь должно быть очевидно, что морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 существенно отличается от морфологии синусовых комплексов № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.

ВОПРОС: Если комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не являются суправентрикулярными, то откуда они исходят?

• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на области внутри сине-белых прямоугольников на рисунке 4: насколько широки эти комплексы и на какие нарушения проводимости указывает их морфология в других одновременно записанных отведениях?

ОТВЕТ: При анализе одновременно записанных отведений на рисунке 4 видно, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 несколько (но не значительно) шире предшествующих им синусовых комплексов. Лучше всего это заметно на примере комплекса № 9 в отведении V1, где длительность комплекса qR составляет около 0,11 с.

• Морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — расширение комплекса, тип qR в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6, — а также блокаде левой задней ветви (БЗВЛН) — очень глубокий и быстро нисходящий зубец S в отведении I и преобладание зубцов R в отведениях II и III.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Мы уже установили, что непроводящиеся комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из участка, расположенного ниже АВ-узла. Однако тот факт, что эти комплексы не чрезмерно широкие, а их морфология QRS соответствует известному типу нарушения проводимости (а именно сочетанию блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой задней ветви (БПНПГ/БЗВЛН), указывает на то, что эти экстрасистолы (в данном случае — бигеминия) возникают где-то внутри проводящей системы.

• Проще говоря, проводящая система состоит из трех ветвей: i) правой ножки пучка Гиса (ПНПГ); ii) передней верхней ветви (ПВЛН) левой ножки пучка Гиса; и iii) задней нижней ветви (ЗВЛН) левой ножки пучка Гиса.
• ПРОСТОЙ способ определить источник замещающего или эктопического комплекса с признаками блокады ветви — это исходить из того, что комплекс возникает в оставшейся (неблокированной) ветви. Таким образом, на Рисунке 5, поскольку комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 демонстрируют морфологию БПНПГ/БЗВЛН, они, должно быть, являются фасцикулярными комплексами, исходящими из передней (верхней) ветви левой ножки пучка Гиса!
• Механизм ритма в сегодняшнем клиническом случае схематически представлен на лестничной диаграмме на Рисунке 5.

Рисунок 5: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм ритма в данном случае. Это желудочковая (или, точнее, фасцикулярная) бигеминия, при которой комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 исходят из левой передней ветви (ЛПВ) пучка Гиса в желудочках.

=======================================

А как насчет ОСТАЛЬНОЙ части ЭКГ?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях на Рисунке 5. Учитывая, что пациент поступил в отделение неотложной помощи без сознания, с анамнезом острого лихорадочного заболевания и болью в груди, а также зная, что ритм на длинной записи II отведения представляет собой фасцикулярную бигеминию, — КАКИЕ у вас возникают опасения?

• ВОПРОС №1: Наблюдаются ли острые изменения сегмента ST и зубца T?
• ВОПРОС №2: Присутствуют ли волны Осборна?

ЖЕМЧУЖИНА №5: Часто бывает сложно оценить изменения сегмента ST и зубца T (указывающие на острую патологию) на ЭКГ в 12 отведениях, если морфология комплекса QRS в каждом из них постоянно меняется. Чтобы справиться с этой задачей, я предлагаю следующее:

• ВО-ПЕРВЫХ — выделите комплексы, имеющие синусовое происхождение, во всех 12 отведениях! На рисунке 5 это комплексы № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.
• Рассматривайте отведения, относящиеся к одной анатомической области, совместно. Например, комплекс № 2 в отведениях II и III демонстрирует зазубренность в точке J и элевацию сегмента ST на 1–1,5 мм. Третьим отведением, отражающим активность нижней стенки, является aVF; в нем комплексы № 4 и 6 (синусового происхождения) показывают такую же зазубренность в точке J и элевацию ST, как и в других нижних отведениях.
• В высоких боковых отведениях (I и aVL) комплексы QRS (синусового происхождения) имеют очень малую амплитуду, поэтому трудно сделать выводы о состоянии сегмента ST и зубца T в этих отведениях.
• В грудных отведениях для комплексов № 8 и 12 (синусового происхождения) наблюдается нормальная динамика зубца R (с переходной зоной в V3–V4). К сожалению, комплекс № 10 (синусового происхождения) перекрывается моментом переключения отведений. Обращает на себя внимание элевация сегмента ST, начинающаяся в отведении V2 (для комплекса № 8), которая затем нарастает (до 3 мм!) и сохраняется вплоть до отведения V6 (для комплекса № 12). В отведениях V5 и V6 для комплекса № 12 видны небольшие зубцы q и выраженная зазубренность в точке J.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Очевидно, что оценивать изменения сегмента ST и зубца T (на предмет острой патологии) при наличии желудочковых экстрасистол (ЖЭС) сложнее. Тем не менее, бывают случаи, когда острая элевация или патологическая депрессия сегмента ST выявляются только в желудочковых экстрасистолах. Поэтому всегда стоит обращать внимание на ЖЭС на ЭКГ пациентов с недавно возникшими симптомами: иногда именно на них можно увидеть явные признаки острых изменений ST-T, которые не всегда очевидны в обычных комплексах синусового происхождения!

• Поскольку желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), представленные на рисунке 5, имеют фасцикулярное происхождение (то есть возникают внутри проводящей системы), весьма вероятно, что в некоторых из этих комплексов можно будет наблюдать острые изменения сегмента ST и зубца T. Обратите внимание на настораживающую морфологию и выраженный подъем сегмента ST в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 в фасцикулярных экстрасистолах № 11 и 13!

=======================================

А как насчет волн Осборна?

Обратите внимание на глубокую зазубренность в области точки J в нижних и боковых грудных отведениях (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 6)! У данного пациента не было гипотермии (напротив, наблюдалось острое лихорадочное состояние).

• Я расценил выраженную зазубренность в точке J на рисунке 6 как проявление, наиболее вероятно соответствующее волнам Осборна - одним из компонентов синдрома волны J.
• Волна Осборна — это куполообразное или горбовидное отклонение, возникающее в точке J (месте перехода окончания комплекса QRS в начало сегмента ST). Хотя волны Осборна чаще всего ассоциируются с гипотермией, важно понимать, что этот ЭКГ-признак встречается и при ряде других состояний, включая остановку сердца и острый инфаркт миокарда.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Стоит повторить несколько важных моментов:

• Синдромы волны J представляют собой спектр нарушений: на одном его конце находятся определенные варианты реполяризации, а на другом — синдром Бругада. Волны Осборна, вызванные гипотермией, — это еще одна составляющая данного спектра.
• До недавнего времени не было известно, что острое появление выраженных волн J (т.е. волн Осборна) может быть проявлением острой ишемии (исследования Antzelevitch and Yan и Rituparna et al). По-видимому, это преходящий признак: при сохранении ишемии выраженная точка J «сливается» с сегментом ST, который продолжает подниматься. Хотя в настоящее время об этом явлении сообщают нечасто, я полагаю, что по мере роста осведомленности об ишемических волнах Осборна этот феномен будет выявляться чаще.
• Следует признать: в данном случае нет прямых доказательств того, что выраженность J-точки на ЭКГ (рис. 6) обусловлена ишемическими волнами Осборна. Подтвердить это предположение могли бы: i) наличие исходной ЭКГ этого пациента, на которой отсутствовали бы выраженные J-волны (что доказало бы, что и элевация сегмента ST, и J-волны возникли недавно); и/или ii) данные серийных записей ЭКГ, демонстрирующие динамику выраженности точки J и ее исчезновение после острой реперфузии. Тем не менее, учитывая высокую (а не низкую) температуру тела, анамнез (боль в груди), а также угрожающую морфологию и распространенность элевации сегмента ST на рис. 6, я счел вероятным, что выраженность точки J, отмеченная ЖЕЛТЫМИ стрелками, связана с ишемией.
• С клинической точки зрения важность распознавания ишемических волн Осборна заключается в том, что этот признак, по-видимому, указывает на высокий риск развития злокачественных желудочковых аритмий (Rituparna et al). У таких пациентов особенно показано экстренное проведение катетеризации с целью острой реперфузии для снижения риска фибрилляции желудочков.

Рисунок 6: На ЭКГ в 12 отведениях (представленной на рисунке 5) я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы выделить волны Осборна (см. текст).

Резюме: В данном клиническом случае наблюдается фасцикулярная бигеминия. Отмечается диффузная, внушающая опасения элевация сегмента ST в нескольких группах отведений, указывающая на острый, развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Выраженность точки J во многих отведениях свидетельствует о наличии ишемических волн Осборна, что усиливает опасения по поводу повышенного риска злокачественных желудочковых аритмий.

• К сожалению, данные о дальнейшем наблюдении за пациентом отсутствуют.

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Ong Hooi Yee (Малайзия) за разрешение использовать эту запись ЭКГ.

==================================