Клинический разбор: обычное 24-часовое холтеровское мониторирование…

Обычное 24-часовое холтеровское мониторирование…

Огромная благодарность Кену Грауеру за столь поучительный случай и его разбор (ECG Blog #543 — A 24-Hour Holter was Done ...)

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здоровой пожилой женщины, которая жаловалась на головокружение и усталость, но без боли в груди.

• Детали времени появления симптомов у этой пациентки относительно времени записи ЭКГ на рисунке 1 неясны.

ВОПРОСЫ:

С учетом вышеизложенного анамнеза:

• Как ВЫ интерпретируете сегодняшнюю начальную ЭКГ?
• С клинической точки зрения — что бы вы сделали?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои мысли:

ЭКГ на рисунке 1 показывает синусовую брадикардию с частотой ~50 в минуту.

• Комплекс QRS узкий — интервал PR нормальный — и QTc, вероятно, не увеличен, учитывая низкую частоту.
• Возможно, в средних прекардиальных отведениях присутствуют небольшие зубцы U (что иногда встречается в сочетании с брадикардией).
• Наблюдается небольшое смещение оси влево — хотя и недостаточно отрицательное, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (комплекс QRS немного более отрицательный, чем положительный в отведении aVF, но в основном положительный в отведении aVL, что соответствует оси примерно -15 градусов).
• Возможно наличие амплитуд, характерных для ГЛЖ (трудно сказать наверняка, если зубец R в отведении aVL ≥12 мм — учитывая перекрытие этого зубца R в отведении aVL с зубцом S в отведении aVR).

Что касается изменений зубцов Q-R-S-T:

• Узкие зубцы Q в отведениях I, aVL, вероятно, не являются патологией, учитывая довольно высокую амплитуду зубца R в этих отведениях.
• Прогрессия зубца R выглядит нормальной, с переходной зоной (когда зубец R по амплитуде становится выше, чем глубина зубца S) расположенной между отведениями V2-V3.
• В ряде отведений наблюдаются тонкие отклонения ST-T. Как показано в отведении III и в отведениях V1, V2, V3 — наблюдается выпуклость сегмента ST, но без фактического подъема, за которым следует инверсия зубца T (красные стрелки в этих отведениях).
• Синие вопросительные знаки в ряде других отведений выделяют сегменты ST-T неопределенного значения — особенно учитывая различную картину ST-T между единственными двумя комплексами, которые мы видим в отведениях aVL и aVF, — и нашу неспособность полностью увидеть ST-T второго комплекса в отведениях V4, V5, V6 (что реально, а что артефакт?). Тем не менее, по-видимому, по крайней мере, наблюдается уплощение сегмента ST в отведении II, с небольшим снижением сегмента ST в отведениях V4, V5, V6.

Впечатление: Учитывая столь краткий анамнез, но не имея возможности лично присутствовать, трудно сказать, что думать об описанных выше изменениях ЭКГ, показанных на рисунке 2.

• Вполне возможно, что у этой пожилой женщины в какой-то момент времени (возможно, недавно) был инфаркт нижней и передней стенки миокарда. Тем не менее, отсутствие в анамнезе предшествующих болей в груди (и неопределенность относительно времени появления у этой пожилой пациентки «головокружения и усталости») затрудняют определение того, мог ли у нее быть «бессимптомный» инфаркт миокарда с эквивалентами «болей в груди»? И если да, то когда это могло произойти?
• Без предшествующего анамнеза боли в груди, которая затем стихла, этот случай не соответствует критериям «синдрома Велленса». Тем не менее, ЭКГ № 1, безусловно, может быть результатом нижне-переднего инфаркта в какой-то момент времени, возможно, недавнего (о синдроме Велленса и чем он не является см здесь).

Рисунок 2: Я отметил изменения на исходной ЭКГ.

==================================

Продолжение:

Эта пожилая женщина до настоящего момента не обращалась за медицинской помощью. Она жила одна и вполне себя обслуживала. Хотя она сообщила о головокружении и усталости как о причине обращения в отделение неотложной помощи, врач, лечивший пациентку, посчитал, что она выглядит на удивление хорошо. В результате острый коронарный синдром (ОКС) не рассматривался:

• Следует отметить, что у пациентки не было медицинской страховки, и у нее были серьезные финансовые ограничения. Поэтому она не хотела проходить обширное диагностическое обследование, особенно учитывая, что она чувствовала себя достаточно хорошо, чтобы вернуться к самостоятельной жизни дома.
• Исследование тропонина не проводилось.
• Вместо этого ей был установлен 24-часовой амбулаторный холтеровский монитор, и пациентка отправилась домой. Повторный осмотр был назначен на следующий день.

==================================

Холтеровский монитор пациентки…

Поскольку вы размышляете о сложных ограничениях в ведении этого случая, ниже на рисунках 3–9 представлены разрозненные фрагменты ЭКГ с 24-часового амбулаторного холтеровского монитора этой пациентки, которые были просмотрены на следующий день.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Каждая из 6 фрагментов холтеровских ЭКГ, показанных ниже, содержит 6 отведений, включая 1 отведение от конечностей (отведение aVF) и 5 грудных отведений (отведения V1–V5).
• При просмотре этих 6-канальных ЭКГ помните, что единственными симптомами, о которых сообщила эта пожилая женщина, были «головокружение» и «небольшая усталость», но не боль в груди. 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование было начато через несколько часов после обследования этой женщины. У нее по-прежнему не было боли в груди.
• Для удобства сравнения на рисунке 3 я воспроизвел исходную ЭКГ этого пациента, которая была показана выше на рисунке 2.

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ и фрагмента А холтеровского мониторирования, записанного через несколько часов после возвращения пациентки домой (в 23:16 — во время сна пациентки).

Мои мысли о Холтеровской записи А:

Учитывая неизбежные небольшие различия в расположении электродов при 6-канальном холтеровском мониторинге по сравнению с расположением электродов при 12-канальной ЭКГ пациента, я не заметил существенных изменений между этими двумя записями на Рисунке 3.

Через 13 минут...

Рисунок 4: фрагмент холтеровского мониторирования Б — записан всего через 13 минут (в 23:29), пока пациентка еще спала.

Последующие записи во время сна...

Рисунок 5: фрагмент мониторирования В — записан примерно через 2 часа после фрагмента Б (в 1:23). Элевация сегмента ST, начавшаяся при холтеровском мониторинге Б, теперь прогрессирует — появляются выраженные зубцы Q в отведениях V2, V3, V4 — и обширные острейшие ST-T. Пациентка всё ещё спит…

Рисунок 6: фрагмент мониторирования Г— запись в 7:30 утра следующего дня.

Рисунок 7: Более детальный вид фрагмента Г — на котором я отметил регулярно появляющиеся зубцы P, которые не связаны между собой и «проходят» через соседние комплексы QRS ==> полная атриовентрикулярная блокада. Эти зубцы P, обозначенные КРАСНОЙ стрелкой, не относятся к синусовому узлу (поскольку эти зубцы P больше не являются положительными в отведении aVF). Вертикальная КРАСНАЯ линия отмечает конечную точку теперь расширенного комплекса QRS в этих 6 одновременно записанных отведениях. Сегмент ST начинается справа от этой вертикальной КРАСНОЙ линии и всё ещё демонстрирует явную элевацию сегмента ST в боковых грудных отведениях.

Рисунок 8: Фрагмент Д. Через 10 минут после фрагмента Г — теперь мы видим заметно расширенный агональный ритм без предсердной активности.

Рисунок 9: Через 12 минут видна прямая линия...

Комментарий редактора:

Сегодняшний случай сложный. Эта пожилая женщина, которая жила одна, умерла дома во сне. Записи холтеровского мониторинга были получены значительно позже.

• Предположительно, исходная ЭКГ на рисунке 2 действительно отражала недавнюю окклюзию и инфаркт при окклюзии ЛПНА в виде «немого» инфаркта миокарда у этой пожилой женщины, которая жаловалась на минимальные симптомы, эквивалентные боли в груди (= головокружение и усталость), но в остальном выглядела хорошо и хотела домой.
• Предположительно, причина, по которой на исходной ЭКГ этой пациентки не было острого подъема сегмента ST, заключается в том, что через некоторое время после окклюзии левой коронарной артерии произошла спонтанная реперфузия инфаркта миокарда с исчезновением подъема сегмента ST, который, должно быть, наблюдался за несколько часов до этого. Красные стрелки в отведениях III; V1, V2, V3, а также синие вопросительные знаки на ее исходной ЭКГ (на рисунке 2) четко отображали зубцы Т реперфузии.
• Я был в таких ситуациях. Как врач общей практики и преподаватель с 30-летним стажем, я периодически сталкивался с пожилыми пациентами, которые обращались за медицинской помощью через день или более после появления симптомов, с ЭКГ, подобной показанной на рисунке 2. Хотя госпитализация на день-два для подтверждения отсутствия активных симптомов была бы идеальной в таких случаях (и в зависимости от специфики случая — в идеале проводились бы серийные записи, анализы на тропонин, а в некоторых случаях и катетеризация сердца), это не всегда тот путь, который выбирают эти пожилые пациенты, которые (с полным информированным согласием) просто хотят вернуться домой.

Я также «был в такой» жуткой ситуации, когда, интерпретируя запись холтеровского монитора у пациента, поступившего в больницу и, казалось бы, чувствующего себя хорошо в отделении с телеметрическим мониторингом, я вдруг вижу внезапное замедление сердечного ритма на последовательных ритмограммах, которые показывают прогрессирующее развитие фибрилляции желудочков и остановку сердца.

• В тот момент я побежал наверх в палату пациента и обнаружил там весь медицинский персонал, занятый, как оказалось, безуспешной реанимацией пациента, чью холтеровскую запись я как раз интерпретировал…
• Это сложные случаи. Мы возвращаемся назад и спрашиваем себя, что можно было сделать по-другому, чтобы избежать неожиданной смерти пациента? Мы не обязательно находим ответы, но самоанализ является важной составляющей нашей потребности извлекать смысл из этих трагических событий, из которых мы с болью надеемся извлечь уроки.
• P.S.: К сожалению, в литературе я обнаружил недостаток примеров холтеровского мониторирования, случайно зафиксированного во время острого сердечного приступа. Хотя реально избежать всех подобных эпизодов в будущем невозможно, нам необходимо учиться на таких случаях. (См. Watanabe et al — Heart Rhythm 8:18-25, 2014 и Nikolic et al — Circulation 66(1):218-225, 1982).

Уроки…

• Обратите внимание на множество едва заметных изменений на ЭКГ после недавнего инфаркта. Ищите зубцы Т реперфузии, характерные для спонтанной реперфузии. В зависимости от того, на каком этапе развития заболевания была записана ЭКГ, может наблюдаться «псевдонормализация», когда ЭКГ, записанная между фазой разрешения элевации сегмента ST и появлением зубцов Т реперфузии, может выглядеть относительно «нормальной».
• Симптомы пациента могут быть едва заметными. Будьте особенно внимательны к едва заметным симптомам, которые могут отражать недавний инфаркт у пожилых пациентов.
• Сопоставьте время появления и относительную тяжесть симптомов у пациента со временем записи каждой ЭКГ. Тот факт, что симптомы могли уменьшиться через несколько часов (на момент записи рассматриваемой ЭКГ), указывает на необходимость обратить внимание на тонкие нюансы ЭКГ, которые могут иметь важное значение.
• Помните, что, как бы мы ни были внимательны, иногда случаются неожиданные события, как в сегодняшнем случае…

=================================

Благодарность: Я выражаю свою признательность Пассангу Джинпе (из Гуаякиля, Эквадор) за разрешение использовать этот случай и эту запись.

===================================

Примечание АЛЦ: сегодняшний случай не оставляет равнодушным. Готовя этот материал я раз двадцать разглядывал исходную ЭКГ и спрашивал себя, что бы я написал в заключении по такой ЭКГ с таким анамнезом? Невероятно тяжелый эмоционально и невероятно поучительный, это случай наверняка и у Вас пробудит определенные эмоции. Это классно. Такие эмоции помогают получать хороший опыт и из чужих ошибок.