Пожилой мужчина со слабостью, потливостью и предобморочным состоянием

Прислано анонимом (An elderly man with weakness, diaphoresis, and near-syncope).

Мужчина 70 лет с анамнезом гипертонии в течение 5 дней чувствовал нарастающую общую слабость и перенес предобморочное состояние. Его семья вызвала скорую помощь, которая оотметила повышенное потоотделение и болезненный вид. Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью:

Компьютерный алгоритм Zoll выдал: «***ИМпST***»

Что думаете вы?

К сожалению, ЭКГ, переданная скорой помощью, имеет сильно обрезанные амплитуды, не позволяющие нам увидеть весь комплекс QRS. В отведениях V1-V3 наблюдается подъем сегмента ST, но нет контекста QRS, в котором можно было бы их оценить. Зубцы T в отведениях V3-V4 выглядят либо гиперкалиемическими, либо, возможно, коронарными. Дифференциальная диагностика: острая коронарная окклюзия против гиперкалиемии, менее вероятно просто аномальная реполяризация, связанная с гипертрофией левого желудочка.

Смит: эта запись была отправлена мне без какой-либо информации, и я ответил, что, по моему мнению, это будет ИМО (острый оклюзионный инфаркт миокарда). Я не заметил обрезанных зубцов S. Пенделл немедленно ответил, что это гиперкалиемия — я этого не заметил.

По прибытии в отделение неотложной помощи, полная ЭКГ:

Теперь у нас виден полный комплекс QRS, и (как я почти всегда замечаю) между ЭКГ, записанной скорой помощью, и ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи, есть много различий. Меньше подъема сегмента ST, и больше зубцов T, на мой взгляд, гиперкалиемически заострены.

Смит: очевидно, сейчас это не ИМО. 

Как человек, ИИ также находится в невыгодном положении из-за обрезанных амплитуд на ЭКГ «по скорой», и, поскольку «Королева Червей» использует весь QRST, включая критически важные признаки пропорциональности, это ограничение зубцов S приводит к ложноположительным результатам (хотя пациент со слабостью без подозрения на ОКС, конечно, не входит в целевую группу):

Здесь же модель ЭКГ PMCardio «Королева Червей» с использованием ИИ оценивает ЭКГ в отделении неотложной помощи, где отсутствует ограничение зубцов S:

На этот раз она видит, что элевация сегмента ST и зубец T не непропорциональны S (также наблюдается некоторое снижение элевации сегмента ST в V2).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получит одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В электронной медицинской карте была доступна старая ЭКГ:

Врач , на основании ЭКГ записанной «по скорой», первоначально активировал код ИМпST. Кардиолог отменил код ИМпST.

Экспресс-тестирование показало уровень калия 9,1 ммоль/л.

Гиперкалиемия была экстренно и успешно купирована.

Полезно знать, что наиболее распространенным симптомом гиперкалиемии является «слабость».

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Как отметил доктор Майерс, сегодняшняя первичная ЭКГ примечательна очень высокими, симметричными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4, что позволяет нам провести дифференциальную диагностику гиперкалиемии и острейших (коронарных) зубцов Т при острой окклюзии левой коронарной артерии.

• Я добавлю к этому рассмотрение в отведениях V1 и V2 на первичной записи преходящего наложенного паттерна фенокопии Бругада.

================================

Сегодняшняя первичная ЭКГ…

Для облегчения обсуждения на Рисунке 1 я отметил несколько интересных особенностей сегодняшней первичной записи.

• Как отметил доктор Майерс, существует предел амплитуд, которые могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем скорой медицинской помощи. В результате амплитуда QRS на этих ЭКГ автоматически обрезается, как только превышает этот предел (который, по-видимому, составляет 10 мм для самого глубокого зубца S и самого высокого зубца T на современных записях).
• Важно помнить об этом эффекте автоматического обрезания, столь часто наблюдаемом на ЭКГ, записанных бригадами скорой медицинской помощи, — иначе можно ошибочно интерпретировать эти, казалось бы, «большие» ST-T как непропорциональные коротким зубцам S и, следовательно, предположить, что это острейшие зубцы T (см. мои комментарии в сообщениях Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ, Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы? и Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?, а также в других сообщениях блога об ЭКГ).

Ключевой момент: Как отмечает доктор Мейерс, ИИ QOH имеет недостаток в том, что часто не может обнаружить едва заметные признаки «этого автоматического обрезания» (пунктирные КРАСНЫЕ линии в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 1).

• Как бы полезен ни был ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для оценки острых инфарктов миокарда, человеческий фактор необходим при интерпретации записей, чтобы гарантировать, что «технические ошибки» (например, этот эффект автоматического обрезания на догоспитальных ЭКГ) не останутся незамеченными «Королевой».

================================

Рисунок 1: Я предполагаю, что отведения V1, V2 отражают наложение фенокопии Бругада (из-за гиперкалиемии) на гиперкалиемические зубцы Т.

Объяснение рисунка 1: Гиперкалиемические зубцы Т могут создавать высокие, тонкие симметричные зубцы Т с узким основанием (эффект Эйфелевой башни).

• Мое внимание сразу же привлек необычный вид приподнятого «плеча» точки J (что указывает на элевацию сегмента ST в точке J в отведениях V1 и V2, но не в отведении V3 на ЭКГ № 1). Это создает необычный «двойной горб» в отведении V1, который отличается от обычного невозмущенного нисходящего сегмента ST при паттерне Бругада-1.
• На нижней диаграмме рисунка 1 я КРАСНЫМ цветом обозначил то, что, как я подозреваю, является эффектом паттерна Бругада-1, наложенного на гиперкалиемические зубцы Т в отведениях V1, V2 (показано СИНИМ). Это наложение паттерна Бругада-1 в отведении V2 может привести к элевации сегмента ST в точке J, которую мы видим в этом отведении (двойные СИНИЕ стрелки).
• Как это часто бывает, паттерн Бругада-1 может наблюдаться в отведениях V1 и V2, но не в других грудных отведениях.

================================

Последовательная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Для облегчения последовательной оценки сегодняшних ЭКГ на Рисунке 2 я объединил все 3 записи.

• Немного позже (после прибытия пациента в отделение неотложной помощи) была записана повторная ЭКГ. Очень высокие, тонкие зубцы Т, которые теперь начинаются в отведении V1 ЭКГ № 2, в данный момент больше указывают на гиперкалиемию, чем на острейшие зубцы Т у этого пациента, который не жаловался на боль в груди (и, как сказал доктор Майерс, уровень калия в сыворотке = 9,1 ммоль/л).
• Обратите внимание, что на этой повторной ЭКГ № 2 (которая была записана в отделении неотложной помощи) больше нет автоматического обрезания, так что мы видим полную амплитуду глубоких зубцов S.
• Также обратите внимание, что «плечо» элевации сегмента ST в точке J, которое наблюдалось в отведениях V1, V2 ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует!

Ключевой момент: Предыдущая ЭКГ, найденная в медицинской карте этого пациента, доказывает, что большинство изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 1 и № 2, являются новыми. Но та предыдущая ЭКГ № 3 вовсе не является «нормальной»!

• Наиболее аномальным отведением на ЭКГ №3 является отведение V2, которое демонстрирует явно непропорциональную амплитуду ST-T с высоким, заостренным зубцом T!
• Кроме того, я заметил, что зубцы T в отведениях I и aVL были более заостренными, чем обычно, а отрицательный зубец T с заострением в отведениях III и aVF явно аномален.
• Подчеркну: поиск предыдущих ЭКГ у наших пациентов может быть бесценен для подтверждения того, что изменения ST-T на текущей записи являются новыми. Но важно попытаться сопоставить предыдущие ЭКГ с клинической ситуацией на момент записи этой предыдущей ЭКГ! Например, на ЭКГ №3 я подозреваю, что причиной аномалии в картине многих ST-T (хотя явно гораздо меньше, чем на ЭКГ №1 и №2) могло быть остаточное повышение уровня калия после предыдущего эпизода высокого уровня калия в сыворотке крови.
• Комментарий редактора: Я отчетливо помню пожилого пациента с ослабленным иммунитетом, у которого часто повторялись эпизоды гиперкалиемии, регулярно провоцируемые обезвоживанием. Как преподаватель, который за 30 лет работы в академической среде просматривал все ЭКГ в нашей клинике, я мог бы мгновенно распознать еще один эпизод развивающегося обезвоживания по появлению нового зубца Т на ЭКГ этого пациента. Возможно, мужчина 70 лет в сегодняшнем случае также страдал от повторяющихся эпизодов гиперкалиемии (теория, которую мне было бы интересно изучить, проанализировав предыдущие госпитализации этого пациента).

================================

Рисунок 2: Три ЭКГ в сегодняшнем случае.