Это ритм с широкими комплексами QRS?

Оригинал: Is this a wide complex rhythm?

Это НЕ тахикардия с широкими комплексами QRS. Это фибрилляция предсердий с паттерном «плавника акулы», паттерном ИМО, и на этот раз он локализуется в нижних отведениях, с вовлечением задних отведений, что видно по перевернутым акульим плавникам в V2. Окончание зубца R сливается с элевацией сегмента ST, которая имеет нисходящий наклон. Это также называют «гигантским зубцом R».

«Плавник акулы» также называют:

«Гигантским зубцом R»

«Треугольная форма QRS-ST-T»

Madias JE. The “giant R waves” ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction. J Electrocardiol 1993;26:77–82.

Cipriani A, D’Amico G, Brunello G, et al. The electrocardiographic “triangular QRS-ST-T waveform” pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol [Internet] 2018;51(1):8–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023

Вот анамнез:

Эту ЭКГ мне прислали в СМС вместе с информацией об укусе пчелы.

Вопрос: какой диагноз?

Мой ответ: «Синдром Куниса»

Пациент находился на улице, когда его ужалили несколько пчел, это видели члены семьи. Аллергии на пчел в анамнезе не было. Затем пациент упал и ударился головой о перила крыльца, после чего у него начались судороги.

Медицинская бригада скорой помощи обнаружила пациента с открытыми глазами и стонами без признаков анафилаксии, но затем он потерял сознание и у него произошла остановка сердца. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация и у него была обнаружена фибрилляция желудочков, затем была проведена дефибрилляция, после чего была отмечена желудочковая тахикардия, и снова была проведена дефибрилляция с применением других препаратов: адреналина и амиодарона.

Он поступил в отделение неотложной помощи с периодическими эпизодами фибрилляции желудочков.

Реанимация продолжалась, несколько раз вводили адреналин, также выполнили несколько дефибрилляций. У пациента произошло восстановление собственного кровообращения с трехкратным исчезновением пульса, в конечном итоге – устойчивое восстановление спонтанного кровообращения. Из-за гипотензии и плохой функции левого желудочка по данным прикроватной эхокардиографии была начата инфузия адреналина.

Именно тогда была записана вышеупомянутая 12-канальная ЭКГ.

Продолжение случая:

Эта ЭКГ была прислана мне только с информацией о том, что пациента ужалили несколько пчел. Я ответил: «Синдром Куниса» (СК).

До получения моего ответа врачи считали, что имеют дело с «широкими комплексами QRS», и лечили его лидокаином. Комплекс QRS сузился, и они связали это с лидокаином.

Через 25 минут после первой ЭКГ:

Синдром «плавника акулы» исчез, восстановился синусовый ритм (я полагаю, что были перепутаны электроды отведений, поскольку зубец P отрицательный во II отведении).

Через 70 минут после первой ЭКГ:

Синусовый ритм. Остаточная ишемия присутствует.

Ангиограмма показала спазм, но коронарной болезни не выявлено:

Легкая бляшка, ангиографически значимого обструктивного поражения коронарных артерий нет. Спазм коронарных артерий (на фоне приема вазопрессоров) купировался после внутрикоронарного введения нитроглицерина, спазм отмечен в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии.

Эхокардиограмма:

Нормальный размер полости левого желудочка, толщина стенок и умеренно сниженная систолическая функция; расчетная фракция выброса левого желудочка 35-40%.

Умеренная глобальная гипокинезия.

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I составило 23 000 нг/л

Синдром Куниса — синдром коронарной окклюзии вследствие анафилактической реакции

Cahuapaza-Gutierrez NL, Calderon-Hernandez CC, Chambergo-Michilot D, De Arruda-Chaves E, Zamora A, Runzer-Colmenares FM. Clinical characteristics, management, diagnostic findings, and various etiologies of patients with Kounis syndrome. A systematic review. Int J Cardiol [Internet] 2025;418(132606):132606. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2024.132606

Основные моменты

• При синдроме Куниса уровень смертности составляет 7,47 %. Однако своевременное и адекватное лечение снижает риск смертности.
• Синдром Куниса— это острый коронарный синдром, возникающий вследствие анафилактической реакции, чаще всего встречающийся у мужчин в возрасте 54,4 ± 16,5 лет.
• В настоящее время предложены четыре варианта СК, при этом тип I, аллергический коронарный вазоспазм, является наиболее распространенным.
• Сообщалось о новых случаях, связанных с синдромом ATAK-комплекса и вакцинами против COVID-19.
• Что касается диагностических данных, в большинстве случаев наблюдалось повышение уровня сердечного тропонина I, а также подъем сегмента ST.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, описанный доктором Смитом, убедительно свидетельствует о синдроме Куниса — важном заболевании, о котором следует знать (см. сообщение Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR).

• Ранее здоровый 67-летний мужчина в сегодняшнем случае занимался садоводством, когда его внезапно ужалили несколько пчел. Это привело к остановке сердца, потребовавшей нескольких дефибрилляций.
• В конечном итоге было достигнуто и поддерживалось восстановление спонтанного кровообращения. Катетеризация сердца не выявила значимого обструктивного поражения коронарных артерий, а был найден спазм коронарной артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии, который разрешился после внутрикоронарного введения нитроглицерина.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ. Ритм нерегулярный — зубцы P отсутствуют — и комплекс QRS кажется широким. Тем не менее, я предположил, что большая часть расширения комплекса QRS была искусственно вызвана выраженными отклонениями сегмента ST-T (т. е. элевацией и депрессией сегмента ST типа «плавник акулы» — как обсуждалось в сообщении «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!, среди многих других упоминаний этого явления в блоге по ЭКГ).

• КЛЮЧ к идентификации сегмента ST-T типа «плавник акулы» заключается в определении окончания комплекса QRS — это часто легче сказать, чем сделать, из-за слияния комплекса QRS и расширенных сегментов ST-T.
• Хотя, признаюсь, я не совсем уверен в своей точке J на Рисунке 1, моя лучшая догадка представлена здесь двумя вертикальными КРАСНЫМИ временными линиями, которые я нарисовал в отведениях I, II, III; и в V1, V2, V3.
• Используя пересечение этих вертикальных временных линий с комплексами QRS в длинном отведении II, я продлил вверх фиолетовые временные линии, чтобы определить конец комплекса QRS в остальных 6 отведениях.
• Итог: Внезапное появление резких отклонений ST-T в форме «акульего плавника» после тяжелой аллергической реакции на укус пчелы — в сочетании с обнаруженным при катетеризации сердца коронарным спазмом (купированным IC-NTG) — согласуется с одним из механизмов синдрома Куниса.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

=======================================

Синдром Куниса:

Я считаю, что рукопись Родригеса-Руиса и др. является отличным обзором синдрома Куниса (Heart Views 20(3):122-125, 2019 ). Подзаголовок их рукописи «Распространенная причина острого коронарного синдрома» подчеркивает важность осведомленности об этом синдроме, поскольку он может возникать не только у пожилых людей с известной ишемической болезнью сердца, но и de novo у молодых взрослых без предшествующей истории ишемической болезни сердца.

• Синдром возникает после аллергической реакции или реакции гиперчувствительности, которая приводит к активации тучных клеток, вызывая высвобождение различных воспалительных медиаторов (включая гистамин, серотонин, лейкотриены, цитокины, простагландины и другие).
• Потенциальными триггерами синдрома Куниса являются многочисленные факторы, включая антибиотики (среди прочих лекарств), укусы насекомых (пчел, ос, пауков), контрастные вещества, пищевые продукты (моллюски, некоторые фрукты) и саму крапивницу.
• Реакция Куниса может инициировать острый ОКС одним из 3 механизмов: — i) коронарный спазм (как у сегодняшнего пациента); — ii) Острая коронарная окклюзия (в результате повреждения существующих бляшек воспалительными медиаторами, что может привести к повреждению бляшек, их разрыву и острому тромбозу); — или, iii) Тромбоз стента вследствие повреждения воспалительными медиаторами.
• Что касается симптомов — начало может быть внезапным (как в сегодняшнем случае) — или более постепенным, с тошнотой, рвотой, болью в груди, одышкой или аллергическими проявлениями в виде зуда, крапивницы, отека.
• КЛЮЧЕВЫМ моментом в лечении является прекращение аллергической реакции (т. е., использование внутривенных стероидов, антигистаминных препаратов, кислорода, адреналина [при необходимости]) — а также обычных методов лечения коронарного спазма или окклюзии.

Дополнительные соображения, изложенные в этой рукописи Родригеса-Руиса, включают следующее:

• Активное применение нитратов/блокаторов кальциевых каналов, если механизмом является коронарный спазм, по сравнению с ЧКВ при остром коронарном тромбозе.
• При подозрении на коронарный спазм следует избегать бета-блокаторов (β-блокаторы могут усугубить спазм за счет некомпенсированного альфа-адренергического эффекта этого препарата).
• Необходимо помнить, что адреналин может усилить вазоконстрикцию у пациентов с коронарным спазмом (требуется тщательный мониторинг).
• Следует избегать морфина, поскольку он может стимулировать дальнейшее высвобождение гистамина (и, таким образом, усугубить аллергический каскад синдрома Кумиса).
• После лечения необходимо оценить причину аллергической реакции.