Сэм Гали: 55-летняя женщина жалуется на «сильную диспепсию»

Оригинал сообщения и видео Сэма Гали здесь: Sam Ghali video: A 55-year-old woman complaining of “severe indigestion”

55-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жалобами на «сильное несварение желудка», сопровождающееся болью в животе, тошнотой и рвотой. Учитывая её активную рвоту и дрожь во время сортировки, эта ЭКГ оказалась наилучшей по качеству из всех возможных.

Ритм - фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ около 102 в мин. Какой диагноз? (См. ниже)

В видео Сэм Гали рассказывает: женщина приняла антацид, который, однако, не улучшил ее самочувствие. Затем у нее появилось ощущение нехватки воздуха и она обратилась за медицинской помощью. 

В клинике ей выполнили ангиографию и чрескожное вмешательство (до - слева, после открытия артерии - справа).

Смит: это простая ЭКГ; это ИМпST(+) ИМО, и пациентке немедленно требуется катетеризация. Однако, похоже, это не ЭКГ острого ИМ; скорее, ЭКГ указывает на ПОДОСТРЫЙ ИМ. Почему? Присутствуют зубцы Q, которые, хотя и могут возникнуть остро при переднем ИМ, не возникают в первые часы при нижнем ИМ. Более того, зубцы T сглажены по сравнению с сегментами ST. При истинно остром инфаркте миокарда зубцы T сравнительно больше, чем приподнятые сегменты ST. Такая низкая острота ЭКГ согласуется с анамнезом симптомов в течение нескольких часов. Кроме того, это также соответствует острому инфаркту миокарда, наложенному на перенесенный инфаркт миокарда.

Главный вывод, который следует извлечь из этого, заключается в том, что многие инфаркты миокарда не сопровождаются дискомфортом в груди. Фактически, 1/3 инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST и 1/3 инфарктов миокарда без подъема сегмента ST не сопровождаются болью в груди. Источник: Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–9.

Таким образом, пациентам с дискомфортом в любой области — от эпигастрия до нижней части лица и верхней части рук/плеч — необходимо записать ЭКГ. На интерпретацию ЭКГ может влиять претестовая вероятность. Претестовая вероятность для дискомфорта в груди гораздо выше, чем, например, для боли в эпигастрии или челюсти. Для дискомфорта в эпигастрии она ниже, и для постановки диагноза ЭКГ должна быть более специфичной.

Это не безболевой инфаркт миокарда. Безболевой инфаркт миокарда отличается: симптомов ОКС нет вообще, и инфаркт миокарда обнаруживается только позже, при рутинной ЭКГ с зубцами Q, а затем подтверждается визуализацией. Или, возможно, он обнаруживается позже другими методами визуализации сердца. По оценкам, треть всех инфарктов миокарда являются безболевыми. Многие другие инфаркты миокарда остаются незамеченными (симптомы присутствуют, но врач не может поставить диагноз).

=======================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний сюжет об ЭКГ полон важных обучающих моментов. Я добавлю следующие мысли к отличному видеообсуждению случая, представленному доктором Гали.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Как подчеркнул доктор Гали, у сегодняшней пациенки был обширный острый инфаркт миокарда, несмотря на отсутствие боли в груди. Как я уже отмечал в своём комментарии к публикации 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?, «бессимптомный» инфаркт миокарда встречается гораздо чаще, чем предполагают многие врачи (т.е. до 30% всех инфарктов миокарда у пациентов либо нет никаких симптомов, либо проявляются симптомы, отличные от боли в груди, такие как тошнота, рвота и «несварение желудка», как в сегодняшнем случае).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: На сегодняшней первичной ЭКГ отмечается наличие подъёма сегмента ST в отведениях III и aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника для этих отведений на рисунке 1). По словам доктора Гали, диагноз острого нижнего инфаркта миокарда подтверждается обнаружением реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL. Именно эта «волшебная» картина зеркально противоположных ST и T, которую мы видим в отведениях III и aVL, отличает элевацию сегмента ST в нижних отведениях при остром инфаркте миокарда от вариантов реполяризации или тахикардии (поскольку учащенный сердечный ритм иногда приводит к неожиданно выраженной элевации сегмента ST, которая исчезает после замедления ритма).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Острый нижний инфаркт миокарда обычно возникает вследствие острой окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) или окклюзии огибающей ветви ЛКА  (причем окклюзия ПКА встречается чаще всего, учитывая, что примерно у 85% людей имеется доминантная ПКА). Выраженная элевация сегмента ST в отведении III, превышающая элевацию сегмента ST во II отведении, на рисунке 1 подтверждает, что причиной является ПКА.
• ЖЕМЧКЖИНА №4: Хотя доктор Гали подчеркивал важность диагностики острого инфаркта миокарда в сегодняшнем случае исключительно по отведениям от конечностей, я считаю, что данные грудных отведений оказывают неоценимую диагностическую помощь, особенно в случаях, когда я не могу быть уверен в наличии ИМО только по отведениям от конечностей. Большинство нижних ИМО связаны с острым задним ИМО (поскольку обычно имеется непрерывное кровоснабжение как нижней, так и задней стенки левого желудочка). Поэтому — если вы хоть немного не уверены в наличии нижнего ИМО — ЕСЛИ вы видите явные признаки заднего ИМО, то вы знаете, что присутствует острый ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: КЛЮЧ к распознаванию острого заднего ИМО — это оценка уплощения или депрессии сегмента ST с исчезновением обычного небольшого косонисходящего подъёма ST, который обычно наблюдается в обоих отведениях V2 и V3. Как только я увидел уплощение и депрессию сегмента ST, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой в отведении V2, я со 100% уверенностью понял, что: i) имеется задний ИМО; и ii) наличие этого заднего ИМО подтверждает наличие нижнего ИМО. Общее время распознавания заднего ИМО в сегодняшнем случае (после того, как вы приучите себя регулярно оценивать соотношение ST и T в отведениях V2, V3 во всех случаях подозрения на нижний ИМО) составляет менее 3 секунд.

======================

• ЖЕМЧУЖИНА №6: В норме в отведении V1 наблюдается не более минимальной депрессии/подъема сегмента ST. Это особенно актуально при остром заднем ИМО, который, как мы ожидаем, вызывает депрессию сегмента ST в отведении V1. Тот факт, что в отведении V1 наблюдается четкая элевация ST (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) и не более чем минимальная депрессия ST в отведении V2, предполагает, что что-то должно ослаблять депрессию ST, которую мы ожидали бы увидеть в передних отведениях при заднем ИМО. Это говорит нам о том, что помимо острого нижнезаднего ИМО, также наблюдается острое поражение ПЖ (т.е. отведение V1 расположено справа, и иногда при остром инфаркте миокарда ПЖ наблюдается элевация сегмента ST).
• ЖЕМЧУЖИНА №7: Мы могли бы подтвердить острый инфаркт миокарда ПЖ, записав ещё одну ЭКГ с правосторонними отведениями. Знание об остром поражении ПЖ особенно важно в данном случае, учитывая потенциальные гемодинамические последствия фибрилляции предсердий у данного пациента (см. ЖЕМЧУЖИНУ №9 ниже).
• ЖЕМЧУЖИНА №8: Знание об острой окклюзии ПКА с поражением ПЖ позволяет локализовать место окклюзии в проксимальном отделе ПКА (что и показано на рентгенограмме в видеопрезентации доктора Гали).

=====================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №9: У сегодняшнего пациента наблюдалась фибрилляция предсердий и умеренно частый желудочковый ответ. При этом нам не сообщается, является ли её ФП новой или давней аритмией, и не сообщается, сохранялась ли ФП на момент выписки из больницы.

• Важно понимать, что, особенно если ФП у этой пациентки новая и спровоцирована острым инфарктом миокарда, то впервые возникшая ФП в условиях острого инфаркта миокарда является неблагоприятным прогностическим признаком, потенциально предрасполагающим к неблагоприятным гемодинамическим последствиям, таким как тахикардия (которая сокращает время наполнения ЛЖ), потеря «предсердного толчка» и атриовентрикулярная диссинхрония, каждый из которых может способствовать снижению сердечного выброса, что в условиях острого инфаркта миокарда может предрасполагать к кардиогенному шоку (Obayashi et al — JAMA 10(18), 2025).
• Общая частота возникновения новой ФП в первые часы острого инфаркта миокарда составляет 4–10% (Obayashi et al.). К счастью, при своевременной реперфузии возникновение новой ФП в таких условиях часто носит транзиторный характер.

ЖЕМЧУЖИНА №10: Сразу видно, что, хотя сегодняшняя пациентка дрожала и испытывала активные рвотные позывы (следовательно, артефакт на этой записи мог быть вызван любой частью тела), основной «виновной конечностью», создающей артефакт, является её правая рука (ПР). Мы можем сделать такой вывод, поскольку наибольшее количество артефактов наблюдается в отведениях I, II и aVR (т.е. электрический потенциал в отведениях I и II использует электрод RA, тогда как в отведении III — нет, и артефакт наиболее выражен в усиленном отведении aVR и меньше в отведениях aVL и aVF).

• ПРИМЕЧАНИЕ: См. мой комментарий внизу страницы в публикации Это острейшие зубцы T?, где подробно рассматривается определение «виновной» конечности.
• Клиническая важность знания того, где искать причину артефакта, заключается в том, что точная ЭКГ-диагностика острого ИМО в современном случае зависит от получения наилучшей возможной записи ЭКГ (и знание того, что преобладающей причиной артефакта в отведениях от конечностей является движение в правой руке, может ускорить распознавание потенциальных корректирующих мер, которые могут минимизировать этот артефакт).