Как вы думаете, что случилось с этой женщиной с болью в груди?
Автор: Пенделл Майерс (What do you think happened to this woman with chest pain?)Женщина около 60 лет с множественными сопутствующими заболеваниями поступила в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди. Жизненные показатели были в пределах нормы. Она описала боль как «жгучую» в центре груди, отсутствие иррадиации и головокружение. Боль началась примерно за 2 часа до поступления.
Вот её ЭКГ, записанная в приемном (предыдущие записи для сравнения отсутствуют):
Что вы думаете?
Вот расшифровка Королевы Червей:
«Эквивалент ИМпST = окклюзионный ИМ (ИМО)»
Королева с высокой уверенностью видит как минимум перенесенный ИМО, с острейшими зубцами Т и некоторым подъемом сегмента ST, не соответствующим критериям ИМпST.
Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Пока не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.
Эта ЭКГ также соответствует нашим формальным, явным и опубликованным критериям оценки острейших зубцов Т в отведениях V4 и V5.
Вернемся к случаю:
Её ЭКГ, конечно же, была интерпретирована (правильно, согласно общепринятому определению ИМпST) просто как «Нет ИМпST», поскольку для критериев ИМпST недостаточно подъема сегмента ST. Плановая обследование при боли в груди в отделении неотложной помощи началась с приемного отделения.
Первый уровень тропонина составил 1410 нг/л.
Повторная ЭКГ была записана через 93 минуты после первой ЭКГ:
Очевидный ИМпST(+) ИМО.
Был поставлен диагноз «ИМпST», и была активирована рентгеноперационная.
Причина оказалась в средней части ПМЖВ с кровотоком TIMI 1, которая была стентирована.
Последующие уровни тропонина составили:
5k, 10k, >25k
К сожалению, кардиогенный шок у пациентки прогрессировал, несмотря на вмешательство, и она умерла. Могло ли вмешательство на 93 минуты раньше повлиять на исход в данном случае?
Этот случай нередок. Недавно мы опубликовали исследование, в котором показано, что из 808 случаев подозрения на ОКС у 53 наблюдалась полная окклюзия ПМЖВ. Только 33 пациента соответствовали критериям ИМпST на первой ЭКГ; 20 — нет. Ни у одного из 20 пациентов без подъёма сегмента ST не развился диагностический подъём сегмента ST. У 17 из 20 пациентов наблюдались острейшие зубцы T на первой ЭКГ. При слепом прочтении все 20 пациентов были идентифицированы по первой ЭКГ как Смитом, так и Королевой Червей.
Meyers HP, Sharkey SW, Herman R, de Alencar JN, Shroff GR, Frick WH, Smith SW. Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute coronary occlusion of the left anterior descending coronary artery. EHJ: ACC (2025) 00,1-9. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf037
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:
Мне было сложно анализировать сегодняшний случай. Мы не знаем, могли ли быстрое распознавание сегодняшней первой ЭКГ и последующая немедленная активация катетеризации повлиять на неблагоприятный исход, но необходимость извлечь уроки из событий в данном случае требует дальнейшего анализа.
- Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 я поместил две ЭКГ из сегодняшнего случая рядом друг с другом.
======================
ВОПРОСЫ:
Ещё раз ВЗГЛЯНИТЕ на сегодняшнюю первичную ЭКГ на рисунке 1:
- Что обозначают ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки на рисунке 1?
- Был ли у сегодняшней пациентки инфаркт миокарда в прошлом?
- После просмотра первичной ЭКГ — что вы думаете о сегодняшнем случае?
======================
Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае…
======================
Мои мысли по поводу вышеприведенных вопросов:
Сначала взглянем на исходную ЭКГ на рисунке 1:
- Обычно я начинаю свою оценку с быстрого взгляда на длинную полосу ритма внизу. Сначала меня смутили три острых, вертикальных отклонения, отмеченных фиолетовыми стрелками между комплексами № 2 и № 4. Хотя эти отклонения выглядят достаточно большими, чтобы быть комплексами QRS, их расположение не имело бы физиологического смысла, если бы это было так, учитывая, что между комплексами № 3 и № 4 есть два таких комплекса, а вскоре после этого появляется комплекс № 4.
- Вместо этого меня поразило: i) почти одинаковая выраженность этих отклонений в отведениях II и III, но отсутствие каких-либо отклонений в одновременно зарегистрированном отведении I; и ii) полное исчезновение этих отклонений после комплекса № 4 в длинной полосе ритма во II отведении. Вышеизложенные наблюдения говорят нам о том, что 3 ПУРПУРНЫЕ стрелки на ЭКГ №1 представляют собой артефакт, скорее всего, возникший из-за кратковременного движения левой стопы, которое прекратилось после комплекса №4 (см. мой комментарий в публикации Это острейшие зубцы T? об определении «виновной» конечности, и нажмите ЗДЕСЬ, если вам интересны дополнительные примеры артефактов).
Продолжим интерпретацию ЭКГ №1 — теперь, когда мы определили, что 3 ПУРПУРНЫЕ стрелки представляют собой артефакт:
- Ритм на этой исходной ЭКГ нерегулярный, с прерывистыми отклонениями изолинии, но без зубцов P. Это фибрилляция предсердий (ФП) с контролируемым желудочковым ответом.
- В отведении III виден глубокий, но узкий зубец Q, а в отведении aVF — более мелкий зубец Q. Тем не менее, я не был уверен в значимости этих результатов, учитывая большое количество артефактов изолинии в этих отведениях от конечностей (перенесенный или недавний инфаркт миокарда?). Депрессия сегмента ST с неглубокой инверсией зубца T в отведениях I и aVL усилила мои опасения, но я считал эти изменения недиагностическими и сложными для оценки.
- Наиболее примечательные изменения на ЭКГ №1 наблюдаются в грудных отведениях. В отведениях V1–V4 присутствуют комплексы QS, что явно указывает на перенесенный инфаркт в какой-то момент времени.
- Тем не менее, именно зубцы T в отведениях V3, V4, V5 должны «привлекать наше внимание» (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Это явно острейшие зубцы T (т.е. непропорционально выше, чем должны быть, и значительно шире у основания, чем ожидалось, особенно учитывая весьма скромные размеры комплексов QRS в этих отведениях).
======================
Моё впечатление от ЭКГ №1:
- Учитывая анамнез сегодняшнего случая (женщина около 60 лет с множественными сопутствующими заболеваниями, поступившая в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди, начавшейся 2 часа назад), эта первая ЭКГ вызывает крайнюю тревогу.
- К сожалению, на момент записи ЭКГ №1 не было предыдущей ЭКГ для сравнения. В результате мы не знаем, был ли у этой пациентки ранее нижний и/или передний инфаркт миокарда. Тем не менее, зубцы T в отведениях V3, V4, V5 никак не могут быть нормальными. Учитывая анамнез острого коронарного синдрома, начавшегося всего 2 часа назад, следует предположить острую окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное (т.е. не будет проведена неотложная катетеризация).
- ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя глубокие комплексы QS, которые мы видим в отведениях V1–V4, обычно формируются более чем за 2 часа, в течение которых у данного пациента наблюдалась боль в груди, в некоторых случаях даже большие зубцы Q могут развиться всего за несколько часов. Однако независимо от того, есть ли новый передний инфаркт миокарда, наложившийся на предыдущий передний инфаркт миокарда, или же нет предыдущего инфаркта миокарда, а есть один новый обширный инфаркт миокарда, подход к ведению пациентов один и тот же: необходимость немедленного направления пациентки в рентгеноперационную.
- Тем не менее, если есть какие-либо сомнения относительно остроты изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1, то повторную ЭКГ следовало снять задолго до 93 минут, прошедших до регистрации ЭКГ №2 (т.е., учитывая впервые возникшую боль в груди длительностью всего 2 часа и острейшие зубцы T, которые мы наблюдаем в отведениях V3, V4, V5, повторную ЭКГ следовало назначить не позднее, чем через 15 минут после регистрации ЭКГ №1).
- P.S.: Имейте в виду, что ЕСЛИ у пациента фибрилляция предсердий (ФП) возникла впервые, возникновение этой аритмии в результате острого инфаркта миокарда (ИМ) является дополнительным тревожным прогностическим фактором, который может предрасполагать к сердечной недостаточности и шоку. Необходимо ускорить сбор анамнеза пациента (особенно последних ЭКГ, чтобы определить, были ли перенесенный инфаркт миокарда и ФП новыми или нет).
======================
Сравнение с ЭКГ №2:
Оптимальная оценка серийных ЭКГ достигается путем размещения обеих записей рядом друг с другом, как показано на рисунке 1, а затем анализа изменений в каждом отведении:
- Ритм на ЭКГ №2 снова соответствует фибрилляции предсердий (ФП) с желудочковой реакцией, аналогичной той, что наблюдалась на ЭКГ №1. Комплекс №5 — желудочковая экстрасистола (ЖЭ).
- Артефакты на этой повторной ЭКГ незначительны. Теперь мы можем ясно видеть, что элевация сегмента ST в отведениях II и III реальна и сопровождается более выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях I и aVL. Это диагностирует острый нижний инфаркт миокарда.
- Сравнение изменений ST-T в грудных отведениях в отведениях V3, V4, V5 на этих двух ЭКГ позволяет оценить морфологию обширного переднего инфаркта в стадии развития (например, обратите внимание, как чрезмерно высокие острейшие зубцы T на ЭКГ №1 теперь на ЭКГ №2 увеличили элевацию ST в точке J и превратили ранее вогнутый сегмент ST на ЭКГ №1 в полную, напоминающую надгробие, сводчатую форму в отведениях V3, V4 на ЭКГ №2).
- Уроки: У сегодняшней пациентаки с новой болью в груди «картина» зубцов T в отведениях V3, V4, V5 на ЭКГ №1 должна быть расценена как острейшая. Этого должно было быть более чем достаточно для немедленного направления на катетеризацию, независимо от наличия или отсутствия критериев ИМпST. Если у врачей возникли какие-либо сомнения, первичную ЭКГ следует повторить в течение 15 минут (и почти наверняка будут выявлены дополнительные диагностические изменения).
======================
Комментариев нет:
Отправить комментарий