Важно ли по ЭКГ попытаться определить виновный сосуд?

Автор Вилли Фрик: Is it important to try to determine the culprit vessel based on ECG?

Мужчина примерно 60 лет с гипертонией, перенесший инсульт, в течение трех дней страдал от невыносимой боли в груди. Он сообщил о периодических болях в груди в течение последних нескольких месяцев, но никогда не продолжавшихся так долго. Он описал их как загрудинную с иррадиацией в правую руку.

Имея всю эту информацию, мы можем чувствовать себя достаточно уверенно в том, что мы имеем дело с ИМО, еще до просмотра ЭКГ.

Что вы думаете?

Мы сразу замечаем разные группы зубцов R. На полосе ритма V1 QRS №4 выглядит как нативный проведенный комплекс. (Обратите внимание, он не синусовый, поскольку зубец Р в aVF инвертирован. Это похоже на нижнепредсердный ритм.) Остальные комплексы шире и имеют другое происхождение — подробнее об этом позже. К сожалению, хотя нативные комплексы являются лучшими для оценки ишемии, у нас их всего несколько! Или нет?

Хотя распечатанные ЭКГ в Северной Америке обычно отображают 2,5 секунды каждого отведения плюс одну или несколько полос ритма по 10 секунд, большинство аппаратов на самом деле собирают данные в течение 10 секунд для всех 12 отведений! (Недавно я узнал от Дэйва Ричли, что современные аппараты собирают 10 секунд данных от отведений I и II плюс V1-V6. На самом деле они не записывают III, aVL, aVR, aVF, а скорее вычисляют их.)

Комментарий Смита: это одно из основных препятствий, которое Powerful Medical пришлось преодолеть при оцифровке изображений ЭКГ в 12 отведениях: все цифровые записи ЭКГ составляют 10 секунд для каждого отведения, но распечатывают только 2,5 секунды. Итак, 75% изображения отсутствует! Большинство ученых-компьютерщиков в мире ЭКГ с 12 отведениями считают, что это невозможно. Но они сделали это. Они также смогли создать файл XML с 10 секундами каждого отрывка из файлов JPG, PNG или PDF. Это очень важно, поскольку ИИ нуждается в XML-файле для анализа.

Продолжение

Мне нравится пользоваться этим фактом, открывая ЭКГ в программе для чтения и переформатируя ее в 12 каналов ритма.

Прежде чем читать дальше, посмотрите, сможете ли вы определить ритм. Моя интерпретация описана ниже со ссылкой на полосу ритма во II отведении с примечаниями для ясности.

• Комплексы 4 и 5 - самые узкие комплексы QRS из всех. Это должны быть комплексы с обычной проводимостью. Обратите внимание, что зубцы P, обозначенные синими стрелками, имеют верхнюю ось (т. е. они инвертированы в нижних отведениях). Синусовый ритм имеет нижнюю ось, поэтому это должен быть нижнепредсердный ритм.
• Комплексы 1–2 и 7–10 шире, похожие и регулярные. В контексте реперфузионного ИМО (я еще вернусь к этому) мы часто встречаем УИВР. Длительность этого комплекса QRS почти ровно 120 мс, что является нижней границей для желудочкового происхождения. А УИВР обычно ближе к 80-110 ударам в минуту. Тем не менее, в нормальных обстоятельствах это было бы очень быстро для узлового или желудочкового выскальзывающего ритма, поэтому я предпочитаю УИВР.
• Красные стрелки перед QRS №3 и №6, указывают на зубцы P с синусовой морфологией — положительные в I, II, aVF. (Они инвертированы в V1 и V2, но это, вероятно, связано с тем, что электроды расположены слишком высоко.) Кроме того, интервалы PR очень короткие, а комплексы QRS по морфологии занимают промежуточное положение между комплексами УИВР и собственными. Следовательно, это сливные комплексы [слияние желудочковых (широких) и проведенных (узких)]. QRS №3 больше похож на морфологию УИВР, а QRS №6 - на морфологию синусовых проведенных.
• Зеленые стрелки указывают на активность предсердий, которая, по-видимому, была подавлена ​​УИВР (т. е. не проводилась, поскольку сокращение УИВР возникло первым). Я сомневаюсь в ретроградной проводимости, поскольку интервал RP варьируется от 8 до 9. Если бы предсердная активность была обусловлена ​​ретроградной проводимостью, интервал от зубца R до ретроградного зубца P, вероятно, был бы одинаковым между двумя комплексами.

Переходя к ишемии, на ЭКГ выявляется реперфузионный нижне-задне-боковой инфаркт. Конкретно сосредоточив внимание на комалексах 4 и 5, мы видим:

• Инверсию T во II, III, aVF, V5, V6
• Чрезмерно положительные задние реперфузионные зубцы Т, наиболее выраженные в V2-3*
• Реципрокно положительные зубцы Т в I/aVL (мы ожидаем, что они будут инвертированы в соответствии с паттерном перегрузки ГЛЖ)

*Отчасти это может быть ожидаемым зубцом Т у пациента с паттерном «перегрузки» ГЛЖ. Трудно быть уверенным, но этот нюанс не влияет на общий диагноз.

Вернемся к случаю:

К несчастью для пациента, в пятницу утром он обратился в учреждение, где катетеризация была доступна только в следующий понедельник. Консультирующий кардиолог отметил, что боль «почти прошла».

Помните, что при ИМО боль в груди является признаком продолжающегося инфаркта. «Почти разрешилась» означает, что проблема НЕ решена. Активный инфаркт. Ишемическая боль в груди либо есть, либо ее нет.

Пациенту дали аспирин и клопидогрель и начали непрерывную инфузию гепарина с запланированной катетеризацией в понедельник. В записи говорится, что «если симптомы станут рефрактерны к терапии», пациента необходимо будет перевести на срочную катетеризацию на выходных. (Что означает «рефрактерность», если не дни непрекращающейся боли в груди, которая сохраняется после начала медикаментозной терапии?) Исходный уровень hsTnI составил 14 114 нг/л, повторный — 12 651 нг/л, дальнейшие проверки не проводились. Эхокардиограмма выявила гипокинез нижней стенки. Пациент был осмотрен в субботу, без каких-либо изменений в плане лечения.

В воскресенье пациент пожаловался на одышку и стенокардию при ходьбе. Имеется повторная ЭКГ.

И снова мы видим реперфузию в нижних, задних и боковых областях. Имеется лишь намек на выпуклость в отведениях III и aVF, что указывает на компонент активной ишемии, который соответствует постоянной боли.

Королева Червей признает это как реперфузированный ИМО:

Кардиологи интерпретировали эту запись как «соответствующую ИМ с подъемом сегмента ST по передней стенке». Да, вы правильно прочитали. В записи это было написано от руки в двух местах, так что это определенно не случайность.

Смит: да, это наводит на мысль о переднем ИМ, о СТАРОМ переднем ИМ. Но также и подостром нижнем ИМО.

Возможно, кардиолог пытался выполнить серийное сравнение и подумал, что в V3 возникла новая элевация ST, не осознавая, что предыдущая ЭКГ показывает УИВР и сливные комплексы в V3. К счастью для пациента, эта ошибочная интерпретация, по крайней мере, привела к тому, что его срочно перевели в отделение катетеризации, где ему экстренно выполнили ангиографию.

Вот краниальная проекция LAO, показывающая TIMI 0 в средней и дистальной части ПКА.

Ангиография была интерпретирована как демонстрирующая хроническую полную окклюзию ПКА. (Из ЭКГ мы знаем, что на самом деле главным виновником является ПКА!) Пациент получил стенты с покрытием в среднюю часть ПМЖВ и в диагональную ветвь, без вмешательства на виновной ПКА.

К сожалению, ЧКВ не того сосуда встречается очень часто. В проспективной когорте пациентов с ИМбпST у 27% пациентов, получивших ЧКВ, было вмешательство исключительно на непораженных артериях. В той же когорте почти ПОЛОВИНА (46%) либо выбрали неправильную артерию, связанную с инфарктом, либо окончательный диагноз вообще не являлся ишемией!

Неудивительно, что после ЧКВ у пациента наблюдались постоянные боли, продолжавшиеся всю ночь. На следующий день он вернулся в ретгеноперационную, где другой интервенционист провел повторную ангиографию. Второй оператор описал ПКА как острую тромботическую окклюзию и установил три перекрывающихся стента.

Уроки:

• Тот факт, что в отчете о катетеризации поражение описано как «полная хроническая окклюзия», не означает, что так оно и есть. Это все еще может быть серьезным виновником.
• Неправильное ЧКВ сосудов встречается очень часто: примерно в 1 из 4 случаев ИМбпST.
• Ангиография имеет присущие ограничения. Около половины диагнозов ИМбпST ошибочны.
• Как всегда, эффективное ведение пациентов с ИМО требует сопоставления ЭКГ с симптомами пациента.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Осознание того, что многие современные аппараты ЭКГ не отображают все данные, которые они собирают при записи ЭКГ, является очень недооцененной концепцией. Тем не менее, регистрация большей части этих неиспользованных дополнительных данных путем регулярного отображения каждого комплекса в каждом из 12 отведений не только окажется обременительным, но и ненужным в подавляющем большинстве записей, в которых отсутствует значительная степень морфологических вариаций, наблюдаемая в сегодняшнем случае.

• Сегодняшний случай от доктора Фрика иллюстрирует исключение из приведенной выше общности. Переформатируя собранные данные в 12 каналов ритма — доктор Фрик облегчил интерпретацию не только сегодняшней первоначальной ЭКГ с 12 отведениями, но также дал представление о механизме сегодняшнего удивительного начального ритма.
• Я сосредоточиваю свой комментарий на изучении этого механизма.

Спасибо доктору. Фрик — мне удалось получить длинную полосу ритма во II отведении. На рисунке 1 я объединил это производное отведение II с уже отображенной полосой ритма отведения V1, чтобы облегчить уточнение предсердной активности на сегодняшней первоначальной записи.

• Без доктора Фрика, который переформатировал 10 комплексов сегодняшней первоначальной записи в 12 каналов ритма — я бы никогда не осознал, что в исходном ритме есть два предсердных фокуса. (Хотя морфология синусовых зубцов P может немного меняться от одного сокращения к другому — я бы не ожидал таких больших изменений, которые мы внезапно видим всего за два комплекса в сегодняшнем исходном ритме).
• По словам доктора Фрика — зубцы P, которые предшествуют комплексам № 4 и № 5, преимущественно отрицательные в отведении II, поэтому предположительно имеют нижнепредсердное происхождение (зубцы P под СИНЕЙ стрелкой на рисунке 1).
• КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1 указывают на синусовые зубцы P, которые положительны в отведении II. Из них зубцы P c и f являются единственными четко видимыми зубцами P. Доктор Фрик указал на зубцы P h и i, которые появляются вскоре после комплексов № 8 и 9 в отведении II (хотя они не видны в отведении V1).
• Учитывая синусовые зубцы P f, h и i, кажется логичным, что еще один своевременный синусовый зубец P почти наверняка будет скрываться внутри комплекса QRS комплекса № 7 (БЕЛАЯ стрелка).
• Имеется мотив еще раз поискать «скрытые» зубцы P — небольшая выпуклость непосредственно перед комплексом QRS № 2 отсутствует в других комплексах (что убедительно свидетельствует о том, что b представляет собой еще один синусовый зубец P, возникший вовремя).
• Наконец, тонкая выемка, имитирующая отклонение r' в конце QRS комплекса № 1, находится в идеальном месте, чтобы скрыть последний своевременный синусовый зубец P. (Этот ритм просто имеет больше смысла, если мы постулируем более регулярную активность предсердий — и выделенные отклонения предсердий подтверждают эту предпосылку).

В то время как предсердная активность лучше всего отображается в длинной полосе ритма II отведения сегодняшней исходной ЭКГ, я думал, что вариация морфологии QRST лучше всего отображается в длинном отведении V1.

• По словам доктора Фрик — патология, лежащая в основе сегодняшнего случая, представляет собой острый нижний ИМО — теперь с реперфузионными зубцами Т (лучше всего заметными в нижних отведениях на этой первоначальной записи) и с УИВР (ускоренным идиовентрикулярным ритмом), который так часто рассматривается как реперфузионная аритмия.
• Сосредоточимся на морфологии QRST в отведении V1 на рисунке 1 — все комплексы №1, 2; и 7, 8, 9, 10 — широкие, им не предшествует какой-либо зубец P. Все это желудочковые комплексы с регулярной и слегка ускоренной частотой ~60/мин (что полностью соответствует УИВР).
• Два нижних предсердных зубца P (= d и e) проводятся нормально к желудочкам (т. е. комплексы № 4 и 5 представляют собой узкие комплексы QRS).
• Комплексы №3 и №6 — сливные. Мы знаем это, потому что оба эти комплекса: i) Проявляют морфологию QRS и зубца Т, которая является промежуточной по отношению к комплексу до и после него (т. е. морфология QRST комплекса № 3 является промежуточной по отношению к морфологии комплексов № 2 и № 4 — и морфология QRST комплекса №6 является промежуточной по сравнению с комплексами №5 и №7); - и, ii) обоим комплексам № 3 и 6 предшествуют зубцы P, которые имеют возможность частичного проведения (и, как и следовало ожидать от сливных комплексов - комплекс № 6 с немного более длинным интервалом PR обеспечивает немного больше времени для предшествующего ему зубца P чтобы провестись на желудочки, поэтому сливной комплекс №6 больше похож на нормально проведенные комплексы №4 и 5, чем на комплекс №3, которому предшествует более короткий интервал PR).

Почему УИВР вообще появился на этой первоначальной записи?

• В то время как интервал R-R желудочковых сокращений на рисунке 1 остается достаточно постоянным, частота предсердных синусовых зубцов P несколько варьируется. В результате, замедление частоты синусового зубца Р способствует периодическому появлению либо нижнепредсердного выскальзывающего ритма, либо УИВР.
• P.S.: Как это часто бывает — возможны небольшие задержки в периодичности появления УИВР. Но «тема» этого начального ритма заключается в том, что реперфузия ИМО приводит к слегка ускоренному УИВР, которое обычно проявляется примерно в то время, когда частота синусового ритма замедляется. Чтобы узнать наверняка, потребуется более длительный период мониторинга, но переключение между широкими и узкими комплексами QRS почти похоже на то, что наблюдается при изоритмической АВ-диссоциации, хотя и осложняется нижнепредсердным выскальзыванием.

Рисунок 1: Комбинированная полоса ритма в отведении II и отведении V1.

Предлагаемая мной лестничная диаграмма:

• Синусовые зубцы P a, b и g не проводятся к желудочкам, поскольку желудочковые комплексы № 1, 2 и 7 сделали область АВ-узла рефрактерной к суправентрикулярным импульсам.
• Синусовые зубцы P h и i не передаются в желудочки, поскольку эти зубцы P возникают после QRS комплексов № 8 и 9 во время абсолютного рефрактерного периода.
• Выскальзывающие нижнепредсердные импульсы d и e возникают как раз в нужное время, чтобы обеспечить возможность нормального проведения к желудочкам для образования комплексов № 4 и 5.
• Синусовый зубец с возникает непосредственно перед комплексом QRS комплекса №3. В результате этот зубец P может пройти лишь небольшое расстояние в желудочках, прежде чем будет остановлен импульсом УИВР. Таким образом, этот сливной ритм очень похож на другие комплексы УИВР.
• Синусовый зубец P f демонстрирует немного более длинный интервал PR, чем c. В результате этот зубец P проникает дальше в желудочки, что приводит к сливному комплексу, который больше похож на нормально проводимые комплексы № 4 и № 5.

Рисунок 2: Предлагаемая лестничная диаграмма для сегодняшнего первоначального ритма.