Сложные ритмы у мужчины  80 с небольшим лет

Автор: Магнус Носсен и Кен Грауэр (Challenging Rhythms in an 80-something Man)

Вам показали ЭКГ, представленную на рисунке 1, записанную у мужчины 80 с небольшим лет. Что еще, кроме синусового ритма, вы видите на этой записи?

• Примечание: ЭКГ на рисунке 1 изначально была записана с использованием формата Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра внизу страницы в сообщении от 26 октября 2020 г. для обзора формата Кабрера). Изображение было записано со скоростью бумаги 50 мм/с; ниже оно было «сжато» до 25 мм/с.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Хотя на первый взгляд ритм на рисунке 1 можно ошибочно принять за синусовую тахикардию, на самом деле это не тот ритм. Здесь имеется предсердная активность 2:1, которая лучше всего видна в отведении V1 (см. рисунок 2).

Есть несколько признаков, указывающих на то, что сегодняшний начальный ритм не синусового происхождения.

• Частота ~100/мин была бы высокой для взрослого человека возрастом около 80 лет — если только не происходит что-то острое (инфекция, шок и т. д.).
• Если бы положительное отклонение в отведении V1 было одним синусовым зубцом P — то интервал PR был бы длиннее, чем ожидалось, для синусовой тахикардии.
• Всякий раз, когда интервал PR выглядит длиннее, чем должен быть для суправентрикулярного ритма — в комплексе QRS может быть спрятан еще один зубец P! (Это «правило Бикса» — см. Pearl #1 в комментарии к сообщению «Медиков раскритиковали за то, что они не активировали катетеризацию» и «Правило Бикса»).
• В отведении II нет отчетливого положительного зубца P — как должно быть, если ритм был синусовым. Кроме того, синусовые зубцы P обычно не полностью положительные в отведении V1, как на данной ЭКГ (если только нет гипертрофии ПП).
• Наличие псевдо-r'-отклонения в отведении V1 часто является «укрытием» для дополнительных или ретроградных зубцов P.

Грауэр: Мои главные отведения при поиске менее очевидной предсердной активности при суправентрикулярном ритме — это отведения II и V1 (как лучшие отведения для первичной оценки), а также отведения III, aVF и aVR, каждое из которых может быть удивительно полезным для поиска ретроградных зубцов P или волн трепетания.

Интерпретация: ритм на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае является суправентрикулярным с АВ-проводимостью 2:1. Частота сокращений желудочков составляет ~100/мин. Поскольку в каждом интервале R-R есть 2 зубца P, частота предсердий должна быть в два раза больше частоты желудочков, или ~200/мин. Дифференциальный диагноз должен быть между ПТ (предсердной тахикардией) и ТП (трепетанием предсердий). Хотя в нижних отведениях может присутствовать едва заметная «пилообразная» картина — частота предсердий ~200/мин будет медленной для нелеченного трепетания предсердий.

Рисунок 2: Цветные стрелки выделяют зубцы активности предсердий с АВ-проводимостью 2:1.

Анамнез пациента: Оказывается, сегодняшний пациент — мужчина 80 лет с давней гипертонией и пароксизмальной мерцательной аритмией. У небо была фибрилляция предсердий, которая хорошо контролировалась флекаинидом в течение многих лет. Сейчас у него случился эпизод обморока в состоянии покоя.

При расспросе пациент сообщил о периодическом сердцебиении в последние месяцы. Первоначальная ЭКГ была ошибочно интерпретирована как показывающая синусовый ритм. Он был госпитализирован с предполагаемым диагнозом синдром слабости синусового узла (пароксизмальная фибрилляция предсердий, ответственная за сердцебиение, и брадикардия, ответственная за обморок).

Носсен: Сначала я увидел ЭКГ на рисунке 1, зная только, что пациент был пожилым мужчиной, принимающим флекаинид, который поступил в отделение неотложной помощи с обмороком. Мне сказали, что эпизод тахикардии с широкими комплексами был зафиксирован телеметрией. Однако, заметив предсердную активность 2:1 в отведении V1, я совсем не был уверен, что это был эпизод ЖТ.

На рисунке 3 — ритм тахикардии с широкими комплексами, зафиксированный монитором:

Рисунок 3: Ритм, зафиксированный монитором. (Скорость = 25 мм/с)

Рисунок 3: ЭКГ на рисунке 3 показывает регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами и частотой сердечных сокращений 180/мин. Наблюдается перекрытие 5 грудных отведений, которые мы видим, и мы потеряли большую часть записи отведения V6. Примерно в течение 3 минут телеметрия зарегистрировала спонтанную конверсию ритма, что показано на рисунке 4 ниже.

Рисунок 4: Спонтанная конверсия тахикардии с широкими комплексами на рисунке 3. (Скорость записи = 25 мм/с)

Что вы думаете о клинической ситуации в сегодняшнем случае до настоящего момента?

• Согласны ли вы, что ритм тахикардии с широкими комплексами — это ЖТ?
  • Какие еще могут быть возможные объяснения?
    • Порекомендуете ли вы установку ИКД для этого пациента?

Носсен: Я подозревал, что на протяжении всего вышеописанного клинического сценария основным ритмом было трепетание предсердий. Использование флекаинида может объяснить более медленную, чем ожидалось, частоту трепетания ~200/мин, которую мы видели на рисунке 2. И, возможно, как только частота трепетания упала ниже 200/мин — стало возможным АВ-проведение трепетания предсердий 1:1 (при этом заметное увеличение расширения QRS, которое мы видим на рисунке 4, возможно объяснить токсичностьюб флекаинида). Следовательно — нет ЖТ, но вместо этого имеется трепетание предсердий 1:1 с расширением QRS, вызванным флекаинидом!

• Примечание Носсена: я вернулся назад, насколько мог, пытаясь соотнести дозировку флекаинида с частотой трепетания предсердий во время пребывания пациента в больнице. До поступления — пациент принимал 150 мг флекаинида дважды в день (300 мг/день), что является высокой дозой препарата. При этой дозе — частота предсердий колебалась в пределах ~180-200/мин в течение 24 часов после поступления. В конечном итоге флекаинид был отменен — с последующим увеличением частоты трепетания до ~250-300/мин.

Для дальнейшего изучения возможности сохраняющегося фонового трепетания предсердий на протяжении всего периода госпитализации этого пациента — я просмотрел все записи телеметрии, 2 из которых показаны ниже на Рисунке 5 и Рисунке 6.

Рисунок 5: Дополнительная запись с монитора (с пометкой активности предсердий).

Рисунок 6: Еще одна мониторная запись. КРАСНЫЕ стрелки выделяют предсердные волны с проведением 2:1 (с пиком каждого зубца T в отведении V1 в результате скрытых волн трепетания).

Носсен: На рисунках 5 и 6 четко показана фоновая предсердная тахиаритмия с частотой ~180/мин. Я просмотрел все записи телеметрии и обнаружил, что у пациента было несколько коротких эпизодов тахикардии с широкими комплексами. Перед каждым из этих эпизодов тахикардии — частота предсердий снижалась. Всякий раз, когда частота предсердий оставалась выше 190/мин — всегда наблюдалось проведение трепетания предсердий 2:1 или 3:2.

Почему на части рисунка 5 интервал R-R иногда нерегулярен?

Грауэр: Для трепетания предсердий характерно проявление периодов групп комплексов из-за двухуровневого проведения Венкебаха из АВ-узла. Несмотря на последовательно непроведенные волны трепетания, это не «блокада» проводимости, а скорее ожидаемое снижение проводимости АВ-узлом, на который поступает слишком много быстрых импульсов трепетания, чтобы он мог провести их все.

Сложные отношения, преобладающие при двухуровневой АВ-проводимости, проще всего оценить с помощью лестничной диаграммы — которую я показываю на рисунке 7. Возможны разные комбинации проведения Венкебаха из 2 или более уровней в пределах АВ-узла (т. е. отношения, показанные на моем лестничном графике на рисунке 7, не представляют собой единственную возможность).

«Хорошая новость» — в том, что проводимость Венкебаха через АВ-узел обычно не является фиксированным (т. е. патологическим) дефектом проводимости. Наоборот — велики шансы, что нормальная АВ-проводимость возобновится после восстановления синусового ритма!

Рисунок 7: Предлагаемая лестничная диаграмма для полосы ритма отведения V1 на рисунке 5.

=======================================

Относительно флекаинида: токсичность флекаинида — относительно редкое, но чрезвычайно важное для распознавания состояние. Среди потенциальных проявлений токсичности флекаинида следующие:

• Расширение QRS, которое может быть отмечено, часто с причудливой морфологией QRS, которая не похожа ни на одну известную форму блокады проводимости.
• Замедление проводимости в ткани предсердий и желудочков, а также в системе Гиса-Пуркинье.
• ЖТ как проаритмический эффект.
• Облегчение перехода ФП в трепетание предсердий как еще один проаритмический эффект.
• Из-за неблагоприятного воздействия флекаинида на проводимость через предсердную, желудочковую и ткань Гиса-Пуркинье — обычные диагностические и терапевтические эффекты антиаритмических препаратов могут быть гораздо менее эффективными (если они вообще эффективны). Вероятно, это объясняет рефрактерность проаритмии, вызванной флекаинидом, к антиаритмическому лечению.

========================================

Заключение: Ритм тахикардии с широкими комплексами в сегодняшнем случае был результатом прерывистого АВ-проведения 1:1 трепетания предсердий (а не результатом ЖТ). Этот пациент долгое время принимал флекаинид, но не получал ß-блокатор! Это способствовало эпизодам трепетания предсердий с АВ-проведением 1:1.

• Выраженное расширение QRS с необычной морфологией QRS (напоминающей ЖТ) было результатом токсичности флекаинида.
• Флекаинид был отменен. Был назначен ß-блокатор. После отмены флекаинида частота трепетания предсердий увеличилась, приблизившись к частоте 300/мин.
• Несмотря на лечение ß-блокаторами, сохранялась АВ-проводимость 2:1 с желудочковым ответом ~150/мин. Затем было принято решение провести электрическую кардиоверсию пациента, а затем направить его на абляцию трепетания предсердий.

Уроки:

• Диагностика трепетания предсердий может быть сложной, особенно когда волны трепетания нелегко увидеть в обычных отведениях.
• Волны трепетания могут имитировать синусовые зубцы P синусовой тахикардии. Всегда рассматривайте трепетание предсердий 2:1, когда синусовая тахикардия не соответствует клинической картине.
• Помните о признаках токсичности флекаинида — особенно о тенденции к замедлению частоты предсердий при трепетании предсердий (а у пациентов, не принимающих блокаторы АВ-узла, — к ускорению АВ-проводимости 1:1).
• Независимо от того, насколько странной может быть морфология QRS во время ритма с широкими комплексами — рассмотрите АВ-проводимость 1:1 при трепетании предсердий (а не ЖТ), если пациент принимает флекаинид.