Является ли вся эта «депрессия ST» следствием ишемии?

Автор: Магнус Носсен, с некоторыми правками Смита: Is all this "ST Depression" due to ischemia?

Эта ЭКГ для оценки была передана в электронном виде службой неотложной медицинской помощи. Пациентка — женщина около 70 лет с дискомфортом в груди и одышкой. Как бы вы интерпретировали изменения ST, наблюдаемые на этой ЭКГ? Направите ли вы эту пациентку на экстренную коронарную ангиограмму на основе изменений ЭКГ? Отражает ли ЭКГ изменения при ИМО ИМбпST? Как бы вы лечили такого пациента?

На ЭКГ имеется синусовый ритм с частотой желудочков чуть ниже 100 уд/мин. Наблюдается небольшая вогнутая депрессия сегмента ST в нижних отведениях с минимальным подъемом ST в отведении aVL, не соответствующим миллиметровым критериям. Также следует отметить замедленную прогрессию зубца R в передних отведениях без значимых зубцов Q. Зубцы P выражены. Было бы разумно обследовать этого пациента в центре ЧКВ, поскольку вам нужно доказать, что эти изменения ЭКГ не являются ишемическими. Я госпитализировал пациентку для обследования в нашем отделении ЧКВ, но не активировал рентгеноперационную, поскольку не считал, что изменения ЭКГ отражают ИМО.

Смит: Зубец P в отведении II чрезвычайно выражен, что указывает на гипертрофию правого предсердия и возможное высокое давление в правых отделах.

К депрессии ST приводит масса различных факторов. Причина может быть первичной (например, ишемия) или вторичной по отношению к аномальной деполяризации (например, из-за преждевременного возбуждения, блокады ножек, ритма кардиостимуляции, гипертрофии левого желудочка и т. д.).

Кроме того, депрессия ST может быть вызвана лекарственными средствами (например, дигоксином) или электролитным дисбалансом, таким как гипокалиемия или гипомагниемия. Даже некоторые редкие наследственные аритмогенные расстройства, такие как синдром Бундгаарда, могут приводить к депрессии ST на ЭКГ покоя.

Обсуждение: ЭКГ в сегодняшнем случае не имеет вектора депрессии ST типичного для диффузной субэндокардиальной ишемии. Вектор ST при субэндокардиальной ишемии (СЭИ) обычно приводит к наибольшей депрессии ST в отведениях II и V5, направленных к верхушке сердца. По факту, депрессия ST на ЭКГ в сегодняшнем случае наиболее выражена в отведениях с наибольшими зубцами P (!), а не в отведениях с наибольшей амплитудой комплексов QRS. Это очень серьезный довод в пользу того, что депрессия ST не ишемическая, а скорее связана с размером и вектором зубца P.

Пациентка была обследована сразу по прибытии. Физический осмотр выявил хрипы с двух сторон. У нее была тяжелая ХОБЛ. Прикроватное эхо не выявило аномалий движения стенок.

Суммируя все факты: одышка, небольшая тахикардия, замедленная прогрессия зубца R, выраженные боковые зубцы S и максимальная депрессия ST там, где зубцы P самые большие, все указывает на легочное заболевание как причину изменений ЭКГ.

Реполяризация предсердий обычно на ЭКГ не заметна. Однако если происходит увеличение предсердий, реполяризация предсердий может стать выраженной и может вызвать изменения сегмента ST. На рисунке A ниже показана связь волны предсердной реполяризации (Ta) с нормальной депрессией ST. На рисунке B ниже я наложил красную пунктирную параболическую линию на комплексы QRS и сегмент ST отведений aVL и aVF, чтобы показать, как волна реполяризации предсердий влияет на сегмент ST.

Рисунок A

Рисунок B

Как показал себя ИИ QoH на этой ЭКГ?

Весьма впечатляюще, сказав нам, что интерпретация НЕ является ИМО с высокой степенью достоверности. Ниже вы можете увидеть объяснение ИИ. Модель ИИ не реагирует ни на один из сегментов ST на этой ЭКГ.

Уроки:

1. ЭКГ часто может давать подсказки о легочных заболеваниях
2. Волна реполяризации предсердий (волна Ta) может имитировать ишемию.
3. Депрессия ST имеет множество различных причин, помимо ишемии.

---

Комментарий КЕНА ГРЭУЭРА, доктора медицины:

Мне нравится сегодняшний случай доктора Носсена — потому что он представляет собой великолепный пример, в котором, не зная ничего, кроме того, что у пациента не только была боль в груди, но и острая одышка, — я смог немедленно поставить диагноз тяжелого заболевания легких, а не острой ишемической болезни сердца.

• К моим любимым высказываниям я отношу следующее: «Опыт — это ошибки». Многое из того, что я узнал за десятилетия изучения интерпретации ЭКГ, является результатом «ошибок», на которых я учился. Итак, я никогда не забуду, как будучи стажером, после многочисленных случаев отека легких я предположил, что пациент с одышкой передо мной был еще одним пациентом, которому требовался форсированный диурез и другие стандартные меры лечения левосторонней сердечной недостаточности. Я неправильно интерпретировал ЭКГ того пациента, которая «пыталась» сказать мне, что проблема была не в левосторонней сердечной недостаточности, а в правосторонней недостаточности из-за давнего тяжелого заболевания легких. Я стараюсь больше не совершать эту ошибку.
• Мы нечасто видим ГПЖ на ЭКГ у взрослых. В результате — легко упустить из виду этот важный признак правосторонней сердечной недостаточности. Это важное клиническое сообщение великолепно передано сегодняшним случаем.

Для ясности на рисунке 1 — я отметил ряд едва заметных ЭКГ-признаков, которые все вместе у пациента с острой одышкой, должны заставить вас немедленно заподозрить длительное тяжелое заболевание легких, а не острую ишемическую болезнь сердца как наиболее вероятное объяснение сегодняшней ЭКГ.

Рисунок 1: На первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае я отметил находки, потенциально соответствующие ГПЖ .

ЭКГ-диагностика ГПЖ / тяжелого заболевания легких:

В качестве обзора — я выбрал часть своих комментариев из сообщения «Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?».

• ГПЖ (гипертрофия правого желудочка) находится среди самых сложных для постановки диагнозов по ЭКГ. Говоря это — я не имею в виду очевидные случаи ГПЖ на ЭКГ — в которых QRS имеет нормальную продолжительность (т. е. нет БПНПГ и нет WPW) — и есть выраженное отклонение оси вправо + преобладающий зубец R в отведении V1.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: крайние изменения ЭКГ в виде выраженного отклонения оси вправо и преобладающего зубца R в отведении V1 обычно у взрослых с ГПЖ до поздней стадии течения не обнаруживаются — а иногда и после. Вместо этого — я имею в виду менее очевидные, но все же клинически значимые формы ГПЖ, которые слишком легко пропустить!

ЖЕМЧУЖИНА №1: Подумаем над следующим:

• ГПЖ гораздо легче диагностировать у младенцев и маленьких детей, чем у взрослых. Это связано с тем, что относительный размер (и масса) ПЖ (правого желудочка) по сравнению с ЛЖ (левым желудочком) — намного больше у младенцев и маленьких детей по сравнению со взрослыми. Напротив, к моменту достижения взрослого возраста — нормальный ЛЖ может быть в 3 раза толще (и в 10 раз больше массы) нормального ПЖ. В итоге — обычно требуется заметное увеличение размера ПЖ у взрослых — прежде чем в отведении V1 будет замечен преобладающий зубец R.
• Напротив — соотношение R>S (т. е. высота зубца R больше глубины зубца S) в отведении V1 — остается распространенным и нормальным явлением у детей до ~5 лет!
• Аналогично (т. е. из-за нормального преобладания ЛЖ) — выраженное отклонение оси вправо во фронтальной плоскости является относительно поздним признаком ГПЖ у взрослых.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Подумайте о наличии ГПЖ по ЭКГ как о «детективном» диагнозе. Ни один факт сам по себе не разгадает тайну. Вместо этого — определение ГПЖ производится путем дедукции (т. е. путем выявления комбинации изменений ЭКГ у пациента с клинической историей, соответствующей ГПЖ).

• Я неоднократно рассматривал «Мой взгляд на диагностику ГПЖ по ЭКГ» в блоге по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщениях «Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться» и «Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3», и это только два примера).

Как это применимо к сегодняшнему случаю?

Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ, показанную в сегодняшнем случае.

• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как это часто бывает — КЛЮЧЕМ является анамнез! Сегодняшняя пациентка жаловалась не только на боль в груди, но и на одышку. Позже в этом случае мы узнали, что у нее действительно было давнее тяжелое заболевание легких — поэтому это соответствует пациентке с потенциальной ГПЖ.
• Присутствует выраженные нарушения со стороны правого предсердия! Высокие, пикообразные и заостренные зубцы P в каждом из нижних отведений (которые легко превосходят критерии гипертрофии ≥2,5 мм) — четко устанавливают наличие изменений правого предсердия, что у пациента с острой одышкой указывает на увеличение правого предсердия.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: В медицине есть только одно состояние, которое вызывает увеличение правого предсердия, не вызывая при этом ГПЖ. Это состояние — стеноз трехстворчатого клапана, что встречается редко. Таким образом, обнаружение на ЭКГ признаков гипертрофии правого предсердия, не являющихся следствием худощавого телосложения, дает важный предположительный ключ к разгадке наличия ГПЖ.

Другие изменения ЭКГ, соответствующие ГПЖ на рисунке 1:

Дополнительные находки на этой ЭКГ, поддерживающие наличие ГПЖ в сегодняшнем случае гораздо более тонкие, чем выраженное отклонение оси вправо, которую я описал выше. Это иллюстрирует КЛЮЧЕВУЮ концепцию, отмеченную выше в ЖЕМЧУЖИНЕ № 2, а именно, что ГПЖ на ЭКГ часто является «детективным» диагнозом!

• Ось: Хотя явного ГПЖ нет, нормальный комплекс QRS в отведении I положительный. Низкая амплитуда зубца R, которую мы видим в отведении I на рисунке 1, в сочетании с зубцом S равной (если не большей) площади под кривой по сравнению с зубцом R в этом отведении, не является обычной находкой.
• Зубцы S в отведениях I, II и III: эти находки связаны со средней осью QRS в сегодняшней записи. Наличие зубцов S в каждом из стандартных отведений от конечностей (как мы видим на рисунке 1) само по себе предполагает значительное заболевание легких, как и результирующая, почти неопределенная ось QRS.
• Относительно низкий вольтаж: хотя строгие критерии низкого вольтажа отсутствуют (т. е. все 6 отведений от конечностей ≤5 мм) — общая амплитуда QRS на рисунке 1 выглядит сниженной в отведениях от конечностей.
• Постоянные зубцы S: амплитуда зубца R обычно увеличивается по мере перемещения по прекардиальным отведениям (по мере того, как электрическая активность перемещается влево, где находится больший ЛЖ). Амплитуда зубца R обычно достигает пика в V4 или V5 — а затем падает (в V5, V6). Обычно в V5, V6 вообще нет зубца S — поскольку к этому времени в процессе деполяризации вся электрическая активность перемещается влево. Если в V5, V6 все еще присутствует более чем крошечные зубцы S — это может быть результатом значительной продолжающейся активности справа.
• Отведение aVR: острая перегрузка ПЖ может отражаться на ЭКГ подъемом ST в отведении aVR (особенно когда зубец R в отведении aVR высокий, как на рисунке 1).

ПОДЧЕРКНУ: по отдельности — ни одно из упомянутых выше изменений ЭКГ не будет диагностическим для ГПЖ. Однако, если учесть все эти изменения ЭКГ у этого пациента с острой одышкой, то их совокупность убедительно свидетельствует о серьезном заболевании легких (и вероятной ГПЖ).

====================================
За пределами темы обсуждения:

ЖЕМЧУЖИНА № 5: В моем комментарии к сообщению «Боль в груди и нижняя элевация ST» я отметил наличие признака Шамрота, при котором наличие почти «нулевого вектора» в стандартном отведении I (т. е. зубец P, комплекс QRS и зубец T имеют очень низкую амплитуду) — как малочувствительный, но иногда очень полезный тонкий индикатор давнего и тяжелого заболевания легких.

• Полностью признавая, что комплекс QRST в отведении I на рисунке 1 не удовлетворяет критерию очень малого размера (в миллиметрах) для признака Шамрота — НО, разве этот комплекс QRST в отведении I не выглядит конкретно маленьким? Я воспринял эту едва заметную находку как еще один ключ к вероятному диагнозу тяжелого заболевания легких, а не ИМО в сегодняшнем случае.