Боль в груди и нижняя элевация ST

Боль в груди и нижняя элевация ST

Оригинал - см. у доктора Смита здесь.
Пациент среднего возраста с раком легких поступил с жалобами на общее недомогание, кашель и боль в груди. В клинике была зарегистрирована ЭКГ, которая обеспокоила лечащих врачей из-за возможного нижнего ИМ, и они перевели пациента в отделение неотложной помощи.
Вот его ЭКГ:

ЭКГ пациента среднего возраста

Что Вы думаете?

• Имеется синусовая тахикардия.
• В точке J есть элевация ST, измеряемая по отношению к PQ-переходу (окончание сегмента PR) в II, III, aVF.
• Имеется небольшая инверсия зубцов T в aVL (что является "тонким" признаком нижнего ИМ, но без реципрокной депрессии ST).

Обратите внимание, что имеется диффузная депрессия сегмента PR. Очевидная элевация ST, в основном, связана только с депрессией сегмента PR.
Он был госпитализирован в отделение неотложной терапии и ему была записана следующая ЭКГ (примерно через 1 час):

ЭКГ через час. Выглядит аналогично

Есть несколько вопросов, которые противоречат острому нижнему ИМ с элевацией ST, и это и будет нашими Баллами обучения:
1. Симптомы, не имеющие отношения к боли в груди (недомогание, кашель у больного раком)
2. Синусовая тахикардия, которая преувеличивает смещение сегмента ST и якобы подразумевает, что существует другая патология. Я всегда говорил, что тахикардия должна противоречить наличию острого ИМ, если нет кардиогенного шока или какой-либо сопутствующей патологии. Мы (доктор Смит) показали это в недавнем анализе данных UTROPIA (см. реферат ниже).
3. Депрессия сегмента PR, которая предполагает перикардит.
4. Отсутствие больших нижних зубцов T, которые весьма распространены при ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО - инфаркт миокарда вследствие острой коронарной окклюзии).
5. Отсутствие какой-либо депрессии ST в aVL. (Мы показали, что отсутствие депрессии ST в aVL исключает нижний ИМ, даже тонкие нижние ИМ, с точностью до 99%. Мы также показали, что в 47 случаях перикардита с элевацией ST ни у кого не было депрессии ST в aVL.) Инверсия зубцов T в aVL также была очень чувствительной, но не так хорошо указывающая на ИМ, как депрессия ST.
Пациенту была выполнена стандартная эхокардиография для поиска нарушений движения стенок:

• Оцененная фракция выброса левого желудочка составляет 63%.
• Нет аномалий движения стенок.
• Перикардиальный выпот в очень малом количестве.
• Нет доказательств наличия перикардиальной тампонады.
• Множество фибриновых нитей в (латеральном) перикардиальном пространстве, соответствующих фибринозному перикардиту.

НАХОДКИ СООТВЕТСТВУЮТ ФИБРИНОЗНОМУ ПЕРИКАРДИТУ И ПОДОЗРИТЕЛЬНЫ В ОТНОШЕНИИ КОНСТРИКТИВНО-ВЫПОТНОГО ПЕРИКАРДИТА.
Вот снимок экрана, выполненный во время УЗИ:

Видно небольшое количество выпота( в правом верхнем углу изображения).

У пациента оказался сепсис вследствие пневмонии, он получил 3 литра жидкости и антибиотики, после чего была зарегистрирована следующая ЭКГ:

ЭКГ после лечения

• После введения жидкости синусовая тахикардия разрешилась.
• Элевация ST сохраняется, но депрессия PR выражена меньше (что достаточно интересно!)
• Также все еще нет реципрокной депрессии ST в aVL.

Название:
The Negative Predictive Value of Tachycardia for Type I MI in Hemodynamically Stable Patients with Chest Pain
Авторский коллектив:

• Daniel H. Lee, MD – Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN
• Yader Sandoval, MD - Department of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN.
• Fred S. Apple, Ph.D. - Department of Laboratory Medicine, Hennepin County Medical Center; Professor, University of Minnesota School of Medicine
• Stephen W. Smith, MD – Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, Professor, University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis, MN

РЕФЕРАТ:
Общее:
Пациенты с инфарктом миокарда 1-го типа с нормальной функцией левого желудочка, с устойчивой гемодинамикой, обычно не имеют синусовой тахикардии. Цель настоящего анализа состояла в том, чтобы проверить, не противоречит ли наличие тахикардии у пациентов наличию у них инфаркта миокарда 1-го типа.

Методы:
Это был вторичный ретроспективный анализ проспективного наблюдений 1927 последовательных пациентов в отделении неотложной терапии в течение 4 месяцев, у которых при этом был по крайней мере 1 повышенный тропонин I (cTnI).
Критерии включения - боль в груди, ≥ 2 последовательных значений TnI, синусовый ритм и ≥ 1 ЭКГ.
Критерии исключения - возраст <18 лет, систолическое АД < 100, беременность и травма.
Все случаи с по крайней мере одним повышенным уровнем TnI были рассмотрены в отношении конкретного типа ИМ (или без ИМ) двумя клиницистами, которые просмотривали все медицинские данные. Пациенты были стратифицированы в зависимости от наличия или отсутствия  ИМ I типа и частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 99 уд / мин и > 120 уд / мин при регистрации ЭКГ. Все ЭКГ были закодированы экспертом-клиницистом как имеющие элевацию ST, депрессию ST, инверсию зубцов T [нарушения ST / T], или ни одно из вышеперечисленных.

Результаты:
Было включено 877 пациентов, из которых 135 имели ЧСС > 99 уд/мин (742 ≤ 99 уд/мин) и 23 имели ЧСС > 120 уд/мин (854 ≤ 120 уд / мин). Из 877 пациентов, у 58 (6,6%) имелся ИМ типа I, а у 819 - нет; 4 из 58 (6,9%) с ИМ типа I  и 131 из 819 (16,0%) без ИМ, имелась ЧСС > 99 (P = 0,02). Отрицательное предсказательное значение (NPV) ЧСС > 99 для I типа ИМ было 97,04% (95% ДИ 92,6-98,8), а коэффициент отрицательного правдоподобия [(-) LR] составлял 0,43 (95% ДИ 0,17-1,12). 23 пациента имели ЧСС > 120 уд/мин (854 ≤ 120 уд / мин); 0/23 с ЧСС > 120 уд/мин имели ИМ типа 1. NPV ЧСС > 100 уд/мин для I типа II среди пациентов с нарушениями ST/T был таким же, как у пациентов без таких изменений 92,3% (95% ДИ 74,7,6-97,8). Из 23 пациентов с ЧСС > 120 уд/мин, у 4 были нарушения ST/T. См. таблицу диагностических признаков.

Выводы:
У гемодинамически стабильных пациентов с болью в грудной клетке синусовая тахикардия помогает идентифицировать пациентов, которые вряд ли будут иметь ИМ типа I, особенно у пациентов с ЧСС > 120 уд/мин.

Комментарий от Кена Грауера MD:

Я добавлю еще 2 комментария:
i) У этого пациента предположительно имеется констриктивно-выпотной перикардит. Находки на ЭКГ при констриктивном перикардите, как правило, не слишком полезны клинически. Обычно выявляются низкий вольтаж и неспецифические изменения ST-T, но они не являются не диагностическими. Электрическая альтернация обычно встречается только при большом перикардиальном выпоте. Другие неспецифические данные могут включать аномалии зубцов P\, отклонения сегмента PR и предсердные аритмии, хотя ни одна из этих находок не встречается у большинства пациентов. Поэтому, при частом наличии нарушений на ЭКГ при констриктивном перикардите - неспецифичность находок на ЭКГ не приносит врачу никакой диагностической помощи.

ii) На всех 3-х ЭКГ в этом случае имеется при знак Шамрота! Это наличие почти «нулевого вектора» в стандартном отведении I (т. е. зубцы P, комплекс QRS и зубцы T амплитудой менее 2 мм). Хотя чувствительность этого признака очень низкая - его присутствие весьма характерно для многолетней и тяжелой патологии легких. Установлено, что у небольшого процента пациентов с констриктивно-выпотным перикардитом выявляются признаки гипертрофии ПЖ - с потенциальным объяснением этого открытия как следствия сужения выходного тракта ПЖ (Mehta A et al: Constrictive Pericarditis. Clin Cardiol 22: 334-344, 1999).
Диагностика гипертофии ПЖ с помощью ЭКГ часто довольно сложна. Иногда я понимал, что признак Шамрота может помочь заподозрить вероятное тяжелое легочное заболевание с гипертрофией ПЖ, в тех случаях когда другие находки на ЭКГ неубедительны.