Задача: два пациента с болью в груди. У кого из них есть ИМО?

Автор: Пенделл Мейерс: Quiz post: two patients with chest pain. Do either, both, or neither have OMI?

Два пациента с острой болью в груди.

У кого из них - у обоих или у какого-то одного есть ИМО и нужна реперфузия?

Пациент 1:

Пациент 2:

Пациент 1:

Мужчина лет 40 с минимальным анамнезом поступил с острой болью в груди, иррадиирующей в правое плечо.

ЭКГ в приемном:

Повторно - первая ЭКГ

Три последовательных тропонина были ниже уровня обнаружения.

Вот более поздняя ЭКГ во время визита:

Немного отличается, на этот раз с менее выраженной инверсией Т в нижних отведениях.

Пациент был выписан.

Пациент 2

Мужчина примерно 50 лет с анамнезом ИБС и предшествующим ЧКВ, диабетом, поступил с острой постоянной болью в груди в течение последних нескольких часов. Описывал как тупую боль, интенсивностью 6/10.

ЭКГ в приемном:

Повторно - вторая ЭКГ.

ЭКГ была интерпретирована как боковой ИМпST, и его отправили в рентгеноперационную, где ангиограмма показала не изменившуюся картину по сравнению предыдущим исследованием, без острого виновника.

Его заболевание включало 70% проксимальный стеноз ПМЖВ, 80% дистальный ПМЖВ, 10% стеноз в дистальном отделе ОА, 70% 1-й артерии тупого края, 70% 2-й артерии тупого края и 60% проксимальной ПКА.

Три тропонина были ниже уровня обнаружения.

Вот еще одна ЭКГ позже во время его пребывания:

Была обнаружена предыдущая ЭКГ:

Сравните ЭКГ выше с двумя случаями истинно высоких боковых ИМО:

Королева точно идентифицирует оба из них как ИМО с высокой уверенностью и объясняет, почему:

Как мы можем идентифицировать первые 2 выше как ложноположительные?

1) Используйте Queen of Hearts

2) Это очень сложно объяснить и требует большого опыта и навыков распознавания образов. Доктор Смит правильно идентифицировал оба, и Королева тоже.

3) Объяснение доктора Смита: все, что я могу сказать, это то, что есть большие амплитуды QRS и что сегмент ST, хотя и приподнят, имеет вогнутую форму или реципрокную выпуклость. Депрессия ST в V4-V6 делает особенно трудным и сложным понимание того, что это имитация!

4) Сравните с нижними 2 случаями:

Вверху: небольшой вольтаж QRS и прямые сегменты ST
Внизу: ишемическая депрессия ST в V2-V6

---

Комментарий от КЕНА ГРЭУЭРА, доктора медицины

Экспертиза приведенных ЭКГ докторами Смитом и Майерсом на предмет вероятности «ИМО или не ИМО» действительно впечатляет — и именно благодаря их обучению QOH получила статус «эксперта». Постоянные обновления докторов Смита и Майерса приведут к постоянному повышению точности QOH.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел начальные ЭКГ пациентов № 1 и № 2 в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Начальные ЭКГ пациентов № 1 и № 2 в сегодняшнем случае.

Я предложу следующую точку зрения:

• Что действительно «имеет значение» для пациента, который обращается в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, так это то, есть ли острый, продолжающийся ИМО, при котором быстрая катетеризация с реперфузией спасет миокард (и потенциально спасет жизнь). Это означает, что некоторые из пациентов, которые обращаются с новой болью в груди, могут иметь фоновое коронарное заболевание и предыдущие события (т. е. многососудистое заболевание у пациента № 2 в сегодняшнем случае).
• Хотя я был скептически настроен после просмотра ЭКГ на рисунке 1, что у двух пациентов в сегодняшнем случае был острый ИМО (по причинам, аналогичным тем, которые подчеркнул доктор Смит выше), я полностью признаю, что после первичного просмотра предложенных ЭКГ я не был на 100% уверен, что у пациентов не было ИМО. И мы, конечно же, хотим быть как можно ближе к 100% уверенности — поэтому дополнительная оценка (например, тропонины, серийные ЭКГ, сравнение с предыдущими записями — и иногда катетеризация сердца) — все это иногда уместно, пока вы не будете более уверены.
• Хотя приложение QOH и не идеально, но весьма обнадеживающе. Вместе с иллюстрацией многочисленных случаев в блоге по ЭКГ доктора Смита — мы надеемся способствовать быстрой диагностике острого ИМО, когда он может быть немедленно диагностирован по анамнезу и первоначальной ЭКГ. И хотя рекомендуется проявлять осторожность, пока не будет достигнута большая уверенность в том, что острое событие не продолжается — мы надеемся, что с помощью советов и информации, представленных в этом блоге по ЭКГ, можно будет избежать некоторых совершенно ненужных диагностических катетеризаций сердца.
• Тем не менее, сегодняшние случаи являются сложными — потому что обе начальные ЭКГ демонстрируют подъем ST с депрессией ST в противоположно направленных отведениях — и обе демонстрируют более высокие, чем ожидалось, зубцы T в отведении V2 — а также некоторую неожиданную депрессию ST.
• ГЛЖ может еще больше усложнить оценку ИМО. Согласно доктору Смиту, критерии ГЛЖ у пациента № 2 выполняются (т. е. R > 20 мм в отведении II). Хотя вольтажные критерии ГЛЖ у пациента № 1 немного «не дотягивают», ST-T в отведении V6 выглядят типичными для «перегрузки» ЛЖ.
• Я для себя сделал вывод: если бы я был в отделении неотложной помощи, я бы не был уверен только по первой ЭКГ, что нет ИМО, пока не получил больше информации. Я учусь, зная, что доктора Смит, Мейерс и QOH были более уверены, чем я.

Наша благодарность доктору Мейерсу за представление сегодняшнего случая. Всегда полезно «пройти проверку» — а затем получить проницательное последующее наблюдение.