Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков дома, никаких сообщений о боли в груди. Ангиография не диагностическая. Нужен ли этому пациенту ИКД? Вам нужны все ЭКГ, чтобы знать наверняка.

Автор Вилли Фрик: VF arrest at home, no memory of chest pain. Angiography non-diagnostic. Does this patient need an ICD? You need all the ECGs to know for sure.

Мужчина 50 лет был дома со своей семьей, когда они услышали глухой удар из другой комнаты ,когда они вбежали туда он был без сознания с агональным дыханием. Его дочь немедленно начала СЛР, а другой член семьи вызвал скорую помощь. Когда приехала скорая помощь, у пациента была фибрилляция желудочков. Они дважды выполнили разряд дефибриллятора, прежде чем восстановилось спонтанное кровообращение. Его интубировали на месте и седировали по прибытии в больницу. Вот его ЭКГ при поступлении:

ЭКГ 1, t = 0

Что вы думаете?

Лечащие врачи интерпретировали это как отсутствие каких-либо признаков ишемии. На первый взгляд легко проигнорировать отведения V1-V3 из-за смещения изолинии. Но при ближайшем рассмотрении обнаруживается едва заметная терминальная инверсия зубца Т в V4. Как только вы это заметите, вы, несмотря на артефакты, сможете распознать двухфазные зубцы T в V2 и V3. В контексте остановки ФЖ это крайне подозрительно для реперфузируемого ОИМ ПМЖВ.

Первоначальный hsTnI составил 384 нг/л. Пациента лечили как возможный ИМ без подъема сегмента ST, и примерно через 4 часа после поступления ему провели коронарную ангиографию. В отчете описывается 60% проксимальное поражение ПМЖВ с кровотоком TIMI 3. (TIMI 3 означает, что по данным ангиографии скорость прохождения контраста через коронарную артерию является нормальной.) Поражения менее 70% обычно считаются не ограничивающими кровоток. Учитывая данное состояние, кардиолог стентировал сосуд, и пациент вернулся в отделение для продолжения интенсивной терапии. Два последующих тропонина имели тенденцию к снижению. Эхокардиограмма показала ФВЛЖ 66% с нормальным движением стенки и нормальной диастолической функцией.

Через несколько дней пациент был экстубирован и оказалось, что он неврологически не пострадал. Однако он не помнил многого со дня «остановки». Он не помнил, была ли у него боль в груди. По просьбе его семьи его перевели в больницу поближе к дому для продолжения лечения. Его госпитализировали в кардиологию. В его набор документов входили записи, лабораторные анализы, отчет о катетеризации и отчеты ЭКГ, но не было фактических записей ЭКГ. Его ЭКГ в принимающем учреждении показана ниже:

ЭКГ в принимающем учреждении

Команда с интервенционистом просмотрела его ангиографические снимки и посчитала, что они подозрительны на разрыв бляшки в ПМЖВ, но они не были уверены. Иными словами, дифференциальный диагноз при  поступлении был либо фибрилляцией желудочков из-за острого коронарного синдрома, либо идиопатическим фибрилляцией желудочков и стабильной ИБС у пострадавшего. Это критически важное определение из-за Руководства AHA/ACC/HRS 2017 года по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти. См. следующий алгоритм ведения:

Другими словами, если установлено, что эта остановка сердца вызвана острым коронарным синдромом, пациента можно вести без необходимости немедленной имплантации ИКД. С другой стороны, если это была идиопатическая ФЖ, и интервенционист стентировал стабильное умеренное поражение ПМЖВ (помните, 60% считается необструктивным), пациенту следует имплантировать ИКД до выписки. Помните, что hsTnI был 384 нг/л при поступлении и имел тенденцию к снижению, что относительно не впечатляет.

Они проконсультировались с электрофизиологом относительно ИКД. Электрофизиолог является читателем блога доктора Смита. Когда он рассматривал случай, у него был доступ только к ЭКГ в принимающем учреждении. У него не было доступа к ЭКГ 1. В контексте он посчитал, что это было подозрительно, но не диагностично для реперфузируемого ИМО ПМЖВ. Он связался с направляющим учреждением и попросил копии всех ЭКГ, которые они записали. Вот они последовательно:

ЭКГ 1, t = 0

ЭКГ 2, t + 4 ч

ЭКГ 3, t + 24 ч

ЭКГ 4, t + 48 ч

ЭКГ 5, t + 72 ч

В последовательности и в клиническом контексте ЭКГ рассказывают убедительную историю. Пациент перенес ИМО ПМЖВ дома и вторичную остановку ФЖ. К моменту прибытия в больницу у него уже была спонтанная реперфузия, очевидная по едва заметной инверсии зубца Т в передних отведениях на ЭКГ 1. Неэкстренная ангиография показала «необструктивное» поражение ПМЖВ на 60% из-за хорошей спонтанной реканализации, и в течение следующих нескольких дней у него наблюдалось прогрессирующее углубление зубцов T, за которым последовало начало возвращения к норме. Относительно низкое значение тропонина точно соответствует преходящему ИМО ПМЖ.

Сама по себе (не оценивая прогрессию) система искусственного интеллекта Queen of Hearts диагностировала ЭКГ 2 как не ИМО, а ЭКГ 3–5 как ИМО (она не может сравнить серийные ЭКГ, хотя это бы ей намного облегчило задачу).

Пациент был выписан без ИКД в соответствии с рекомендациями.

Полезные советы:

1. Просмотр анамнеза заболевания — недооцененная, чрезвычайно ценная практика. В этом случае электрофизиолог «спас» пациента от имплантации ИКД, просто потратив время на сбор и просмотр имеющихся медицинских данных.
2. ИМО может быть крайне кратковременным, со спонтанной реканализацией и лишь незначительным повышением тропонина. Ангиография показывает состояние сосуда на тот момент времени. Просмотр ЭКГ в клиническом контексте может показать, как выглядел сосуд до поступления!
3. Ангиография может вводить в заблуждение и всегда должна пониматься в клиническом контексте.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Красота презентации доктором Фриком сегодняшнего случая заключается в простоте изложения критически важного открытия, влияющего на исход этого пациента.

• После сопоставления анамнеза остановки сердца с серийными ЭКГ, записанными после события, — становится очевидно, что 60% поражение при катетеризации сердца, несмотря на удивительно хороший поток TIMI 3, — действительно было «виновником», после которого проходимость артерии спонтанно восстановилась после события.
• По словам доктора Фрика — «ангиография может быть обманчивой — и ее всегда следует понимать в клиническом контексте».

Важно распознать параллели между сегодняшним случаем и синдромом Wellens. Главное различие между этими сущностями заключается в том, что вместо остановки сердца, которая является событием, предполагающим транзиторную окклюзию ПМЖВ — при синдроме Welelns, это анамнез недавнего эпизода боли в груди, которая теперь разрешилась в то время, когда мы видим ЭКГ, показывающую признаки реперфузии ПМЖВ, которая говорит нам, что ПМЖВ недавно была окклюзирована, но теперь снова открылась.

• Клинический вывод путем корреляции анамнеза с серийными ЭКГ при синдроме Welelns похож на процесс, описанный доктором Фриком в сегодняшнем случае. При синдроме Welens — распознавание этой сущности необходимо для ускорения катетеризации сердца с ЧКВ из-за в противном случае чрезмерно высокого риска того, что недавно открытый «виновный» сосуд может в любой момент повторно закрыться.
• Однако, как и в сегодняшнем случае, неспособность сопоставить серийные ЭКГ с анамнезом заболевания почти привела к неправильной интерпретации результатов катетеризации сердца, если бы не консультация с электрофизиологом, который знал, что нужно вернуться к истокам, собрав все записи для последовательного обзора.

Как было сказано ранее — может оказаться полезным еще раз взглянуть на случай синдрома Wellens, мгновенно распознанный доктором Смитом в сообщении «Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?».

• Ценность обзора того случая — в нашей потребности как врачей неотложной помощи немедленно распознавать признаки реперфузии миокарда  — то есть, просто сопоставляя результаты ЭКГ с анамнезом болезни, мы можем в течение нескольких секунд узнать патофизиологию и текущее состояние «виновного» сосуда.
• Я нахожу удивительным, как применение просто изложенных советов доктором Фриком в конце сегодняшнего случая может рассказать так много — если мы просто остановимся, чтобы посмотреть и послушать.