Женщина 50 лет с несколькими эпизодами обморока

Автор: София Диурба, доктор медицины, обзор Мейерс, Грауэр: A woman in her 50s with multiple episodes of syncope

Женщина 50 лет с известной БПНПГ и обмороками в анамнезе обратилась в отделение неотложной помощи после пяти обмороков за последние 24 часа. Каждому событию предшествовала продрома в виде легкой загрудинной боли в груди, одышки и «тумана в голове». СМП сообщает о перемежающейся синусовой тахикардии и брадикардии, вторичной по отношению к какому-то типу блокады сердца во время транспортировки. Они отметили, что у пациентки при брадикардии постоянно усиливались симптомы, но гипотонии не было.

Она оставалась нормотензивной, но симптомы постоянно менялись, вплоть до того, что «я сейчас потеряю сознание». Жизненные показатели при поступлении были в пределах нормы.

Вот ее первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы видите?

На этой ЭКГ видны как блокада правой ножки пучка Гиса, так и блокада задней ветви. Трудно различить зубцы P, но вы можете лучше всего их увидеть в V2, а также в виде зазубрины на зубцах T в других отведениях — это синусовая тахикардия с очень длинным интервалом PR, указывающим на блокаду первой степени.

Комментарий Смита: Бифасцикулярная блокада с АВ-блокадой первой степени называется «Трифасцикулярной блокадой». Хотя это несколько неправильное название, оно предвещает АВ-блокаду высокой степени.

Но, пожалуйста, ознакомьтесь с подробным и увлекательным анализом Кена Грауэра в конце сообщения, если вы хотите узнать, почему это на самом деле сложнее, чем просто синусовый ритм!

Еще одна ЭКГ записана примерно через двадцать минут и показывает это:

Ритм сложный и вариабельный, но в целом показывает различные степени АВ-блокады. Комплексы QRS имеют морфологию, похожую на БПНПГ как на предыдущей ЭКГ. К концу ЭКГ наблюдается проведение 1:1.

См. подробную схему Кена Грауэра, объясняющую каждый комплекс, в конце сообщения. Он показывает, как эта ЭКГ демонстрирует двойные АВ-узловые пути.

Врачи были обоснованно обеспокоены симптомной АВ-блокадой высокой степени. Они знали, что ей понадобится кардиостимулятор, если не будет обнаружена какая-либо транзиторная и обратимая причина.

Лабораторные анализы, включая электролиты, ОАК, тропонин, BNP, ТТГ и печеночные ферменты были в основном ничем не примечательны без какого-либо объяснения находок на ЭКГ.

Была проведена консультация кардиолога, и пациентке во время пребывания в отделении неотложной помощи было записано еще несколько ЭКГ, которые показывают еще более высокую степень, более тяжелую АВ-блокаду 2-й степени.

Ожидая перевода в кардиологию, у пациентки в течение примерно десяти секунд на мониторе наблюдался следующий ритм:

У пациентки была отмечена остановка желудочков, без проведения зубцов P и без узлового или желудочкового замещающего ритма. Во время этого эпизода она ненадолго потеряла сознание, но ситуация вернулась к чередующемуся ритму блокады второй/третьей степени и не ей потребовалась компрессия грудной клетки. Были немедленно наложены электроды для чрескожной стимуляции. Конечно, это повторилось и пациентке быстро наладили временную кардиостимуляцию.

На фоне продолжающейся чрескожной стимуляции кардиологи экстренно доставили пациентку в операционную для временной установки электрода для стимуляции через правую внутреннюю яремную впадину, которую она хорошо перенесла.

В течение ночи ей неоднократно пришлось проводить кардиостимуляцию временным электродом, поэтому на следующий день был установлен постоянный кардиостимулятор. Эхокардиограмма показала нормальную ФВ без каких-либо отклонений. Все тропонины были отрицательными. Не было обнаружено никакой явной обратимой причины ухудшения блокады сердца. Ее выписали с планом амбулаторной МРТ сердца для дальнейшего обследования.

Вот ее ЭКГ перед выпиской:

ЭКГ показывает стимулированный желудочковый ритм. Ее блокада сердца была успешно устранена!

Полезные советы:

Когда у пациентов имеется двухпучковая блокада, у них есть только один крошечный пучок, который проводит деполяризацию из предсердий к желудочкам. Когда у пациента с двухпучковой блокадой наблюдается перемежающаяся блокада сердца второй или третьей степени, ему необходимо срочное или, как в этом случае, экстренное вмешательство, чтобы предотвратить постоянную полную блокаду сердца или асистолию, как это и случилось у нашей пациентки.

Напоминаю о мнемонике WOBBLER, чтобы запомнить, на что обращать внимание на ЭКГ при опасных сердечных причинах обморока:

WPW
Obstructed AV pathway - Обструкция АВ-соединения (имеется в виду АВ-блокада)
Brugada - Бругада
Bifascicular block - Бифасцикулярная блокада
LVH - ГЛЖ (включая ГОКМП и другие состояния с ГЛЖ, такие как аортальный стеноз)
Epsilon wave (ARVC) - Эпсилон-волна (АДПЖ)
Repolarization - Реполяризация (как короткий, так и длинный QT)

---

Комментарий Кена Грауера:

Как человек, любящий трудные задачи по интерпретации сложных аритмий — я не мог устоять перед желанием «нырнуть» в увлекательные блокады проводимости на сегодняшних записях. Полностью признавая, что я не уверен в своем предложенном механизме для всего, что мы видим — я надеюсь, что концепции, которые я предлагаю, окажутся достаточно полезными для читателей.

• ПОДЧЕРКНУ: Далее последуют продвинутые концепции, которые выходят далеко за рамки того, что необходимо для надлежащего неотложного лечения сегодняшней пациентки. Ограничение интерпретации выраженной брадикардией с АВ-блокадой высокой степени, требующей стимуляции у этой пациентки с множественными синкопальными эпизодами — более чем достаточно для «быстрого ответа». Но для тех, кто заинтересован в обучении — я добавлю следующие соображения.

==============================================

Общие понятия:

• Я не вижу доказательств преходящей полной (= 3-й степени) АВ-блокады. Самый простой способ быстро распознать полную АВ-блокаду — помнить, что большую часть времени при полной АВ-блокаде замещающий ритм будет регулярным (или, по крайней мере, довольно регулярным)  — а это не относится к сегодняшним ритмам.
• Еще одним доказательством против полной АВ-блокады является наличие определенной «схемы» этих ритмов с 2 интервалами PR, которые постоянно повторяются. Выявление интервалов PR, которые повторяются, означает, что есть, по крайней мере, некоторая проводимость (следовательно, исключает полную АВ-блокаду).

Первая ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1):

Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Согласно докторам Diurba и Meyers — эта начальная ЭКГ показывает быстрый наджелудочковый ритм с БПНПГ/БЗВЛН (т. е. полностью положительные QRS в V1 с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 — с преобладанием отрицательности для прямой части зубца S в отведении I, что указывает на сопутствующую БЗВЛН).

• Ритм не является просто синусовой тахикардией. Хотя зубцы P довольно регулярны (т. е. стрелки, которые я добавил в отведении II, соответствуют зазубринам, выделенным докторами Diurba и Meyers в отведении V2) — желудочковый ритм нерегулярен.
• Вместо регулярного желудочкового ритма — наблюдается паттерн бигеминии с немного более длинным интервалом R-R (темно-СИНИЕ столбцы), который чередуется с более коротким интервалом R-R (светло-СИНИЕ столбцы). Это едва заметно! — но измерение циркулем подтверждает эту последовательную закономерность.
• Тщательный осмотр (лучше всего видно в длинной полосе ритма II отведения на рисунке 1) также подтверждает последовательное изменение морфологии зубца T, которое происходит через комплекс. Это реально — и не является случайностью. Измерение циркулем подтверждает, что интервал PR чередуется с немного более длинного интервала PR (КРАСНАЯ стрелка над зубцами P) — на более короткий интервал PR (РОЗОВАЯ стрелка над зубцами P).

Эти наблюдения поставили меня в тупик...

• Единственное правдоподобное объяснение, которое я смог придумать, почему частота предсердий (интервал P-P) была бы постоянной — но интервал PR чередовался с более длинного на более короткий без выпадения комплексов — было бы, если бы у пациента были функционирующие двойные АВ-пути с разными электрофизиологическими свойствами, и они переключались с одного пути на другой через комплекс. (АЛЦ - это часто упоминаемая в русскоязычной литературе продольная диссоциация АВ-узловых путей проведения, хотя не все так просто, АВ-пути еще и «многоэтажные»/многоуровневые)...

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 2: В поддержку моей теории...

Согласно докторам. Diurba и Meyers — на рисунке 2 происходит МНОГОЕ.

• Ритм предсердий (интервал P-P) остается постоянным, все еще с частотой более 100/мин (цветные стрелки на рисунке 2).
• Комплекс № 2 — сливной (своевременный СИНИЙ зубец P стрелки не успевает провестись на желудочки — поэтому он сливается с желудочковым выскальзывающим комплексом, который возникает из-за слишком длинного предшествующего интервала R-R).
• Я подозреваю, что перепутаны электроды на руках (см. комментарий Кена в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?»). Хотя трудно доказать нарушение расположения электродов постфактум, особенно с учетом брадикардии и сливных комплексов — но наджелудочковые комплексы № 2 и 3 внезапно стали выглядеть так же, как отведение aVR, — а отведение aVR внезапно стало выглядеть так же, как отведение I на рисунке 1, где мы видели БЗВЛН.

«Хорошая новость» (с точки зрения интерпретации аритмии) — теперь мы видим зубцы P намного лучше, чем на первоначальной ЭКГ.

• ЭКГ № 2 начинается с того, что выглядит как неполная АВ-блокада высокой/далекозашедшей степени (т. е. мы видим 2 непроведенных, под ЖЕЛТОЙ стрелкой, зубца P подряд перед комплексом № 1).
• За ними следуют 2 последовательно проведенных зубца P с тем же немного более длинным интервалом PR, который мы видели на рисунке 1 (КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P перед комплексами № 2 и 3). Затем следует ряд циклов АВ-блокады 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1 (КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P перед комплексами № 4, 5, 6, 7, 8, все с тем же более длинным интервалом PR, который мы видели на рисунке 1, а ЖЕЛТЫЕ стрелки над зубцами P представляют собой выпавшие комплексы).
• Рисунок 2 заканчивается 4 комплексами с проводимостью 1:1, но на этот раз мы видим немного более короткий интервал PR (РОЗОВЫЕ стрелки, предшествующие комплексам № 9, 10, 11, 12).
• ПРИМЕЧАНИЕ: тот факт, что интервал PR всех P, отмеченных КРАСНЫМИ стрелками, на рисунке 2 остается прежним, подтверждает определенное проведение (т. е. нет никаких доказательств полной АВ-блокады). То же самое справедливо для аналогичных, немного более коротких интервалов PR для каждого из 4 P gпод РОЗОВЫМИ стрелками в конце записи — моя теория в качестве причины чередования интервалов PR проведенных комплексов заключается в том, что существуют двойные пути внутри АВ-узла, каждый из которых демонстрирует АВ-блокаду!

Рисунок 2: Я разметил ЭКГ № 2.

Рисунок 3: Более тяжелая АВ-блокада ...

Я ​​продолжил свою цветовую кодировку зубцов P на ЭКГ № 3.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что на рисунке 3 снова имеет место неправильное расположение электродов ЛР и ПР.
• Мы видим больше доказательств более высокой степени неполной АВ-блокады на рисунке 3 — поскольку мы видим 2 и 3 последовательных зубца P, которые не проводятся (ЖЕЛТЫЕ стрелки, указывающие на своевременные зубцы P, которые заблокированы). Тем не менее — мы знаем, что ЭКГ № 3 не является полной АВ-блокадой, потому что интервал PR всех КРАСНЫХ стрелок зубцов P остается постоянным (и остается тем же интервалом PR, что и для КРАСНЫХ стрелок зубцов P на рисунках 1 и 2, обсуждавшихся выше).
• Еще раз — РОЗОВЫЕ стрелки зубцов P представляют проведенные комплексы с тем же немного более коротким интервалом PR, что и на рисунках 1 и 2.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Даже учитывая тот факт, что часть этих «РОЗОВЫХ» зубцов P «обрезана» предыдущим зубцом T, измерение циркулем подтверждает, что интервал PR этих зубцов P под РОЗОВЫМИ стрелками короче, чем у зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками. Это не ПЭ — потому что эти зубцы P под РОЗОВЫМИ стрелками возникают точно вовремя! И единственный известный мне способ объяснить, как интервал PR своевременных зубцов P может сократиться без потери комплекса — это наличие двойных АВ-узловых путей, каждый со своей неполной АВ-блокадой высокой степени.

Рисунок 3: Я разметил и ЭКГ № 3.

================================================
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ в сегодняшнем СЛУЧАЕ = Пациенту нужен был кардиостимулятор!

• Тем не менее, для читателей, интересующихся сложными аритмиями — разве эта серия ЭКГ не увлекательна!

==============================================