Сердцебиение в ожидании аортокоронарного шунтирования

Автор - Вилли Фрик: Palpitations while awaiting CABG

57-летний мужчина был госпитализирован с болью в груди. Ему провели коронарографию, которая показала тяжелое многососудистое поражение, и он согласился продолжить обследование для аортокоронарного шунтирования. Ночью его сердечная телеметрия показала следующее:

Запись с экрана монитора 1

Что вы думаете?

Ритм прекратился до того, как его удалось зафиксировать в 12 отведениях. При расспросе пациент сообщил о сердцебиении. Команда, обеспокоенная полиморфной желудочковой тахикардией, немедленно вызвала кардиолога. Дальнейший анализ телеметрии показал следующее событие всего за несколько секунд до показанной выше.

Запись с экрана монитора 2

Это меняет ваши мысли?

Тщательный осмотр записи телеметрии №2 показывает регулярно расположенные комплексы QRS, проходящие через всю запись.

Поскольку синусовые проведенные комплексы QRS не могут сосуществовать с желудочковой тахикардией, все это должно быть артефактом. Возвращаясь к записи телеметрии 1, мы можем использовать те же установки циркуля для определения основного QRS среди всех артефактов.

Вот еще один пример, который также побудил вызвать кардиолога. Красный цвет обусловлен тем, что программное обеспечение телеметрии неправильно определило артефакт как ЖТ. Посмотрите, сможете ли вы определить основные комплексы QRS.

Ответ показан ниже:

А что делать, когда основной ритм нерегулярный? Например, мерцательная аритмия или синусовый ритм с экстрасистолами. Вот пример этого. Опять же, посмотрите, сможете ли вы найти основные комплексы QRS, включая экстрасистолы.

Ответ показан ниже:

А что делать, если основной ритм нерегулярный? Например, мерцательная аритмия или синусовый ритм с экстрасистолами. Вот пример этого. Опять же, посмотрите, можете ли вы найти основные комплексы QRS, включая экстрасистолы:

Ответ показан ниже:

Понимание того, что это - артефакт может быть еще сложнее при мерцательной аритмии, когда единственное, на что вы можете положиться, — это тщательная оценка морфологии.

Полезные советы:

• Артефакты может быть сложно отличить от ЖТ, особенно при телеметрии. Если вы когда-либо проверяли применение телеметрических электродов, вы могли заметить, что они часто оказываются в совершенно странных конфигурациях (например, несколько электродов, расположенных близко друг к другу в одной области грудной клетки).
• ЖТ не может сосуществовать с синусовыми проведенными комплексами QRS. Если вы можете определить последний, «ЖT» является артефактом.
• Иногда такой тип артефакта случается при фибрилляции предсердий, и это может быть очень сложным. Единственной подсказкой может быть то, что ЖТ просто кажется немного «неправильной».
• Воспользуйтесь всеми телеметрическими отведениями. Собственный QRS может быть более очевиден в том или другом отведении.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЕРА, доктор медицины:

Меня не рассказывали об артефактах в медицинской школе. Как и большинство врачей, я узнал об артефактах «трудным путем» = наблюдая клинические случаи, которые поначалу вводили меня в заблуждение. Но артефакт «жив и здоров» — и умение его распознавать удивит многих ваших коллег (и может помочь избежать ненужной дефибрилляции и того более).

В сегодняшнем случае — я полностью признаю, что не был уверен в этиологии ритма на записи № 1, когда впервые увидел эту распечатку.
Я сразу подумал, что эта трассировка выглядит странно!

• Отклонения были явно нерегулярно нерегулярными — но очень быстрыми — но, по-видимому, «геометрическими» (прямыми) и не такими широкими, как я ожидал бы для ПМЖТ (полиморфной ЖТ).
• Очевидный артефакт присутствовал в последней части записи для 2 нижних отведений — но не так сильно в верхнем отведении.
• Казалось, не было ST-T.
• И — Этот ритм наблюдался на ночной телеметрии, но пациент не умер к утру.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя я не был уверен — вышеуказанные впечатления настоятельно подсказали мне, что этот ритм не был «настоящим». Я подозревал, что ответ может быть найден в дополнительных записях монитора — и, конечно же (согласно доктору Фрику) — запись № 2 подтвердила артефакт.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Согласно доктору Фрику: i) В 2024 году артефакт «жив и здоров». Нам нужно поддерживать высокий индекс подозрения, когда «что-то выглядит не так»; и, ii) ЛУЧШИЙ ключ к пониманию ,что это - артефакты — это возможность найти основной ритм, не нарушенный необычными отклонениями (как это мастерски продемонстрировал доктор Фрик в сегодняшнем случае!).