Боль в груди: действительно ли это «неспецифические нарушения ST-T», как утверждает интерпретация кардиолога?

Написано Джесси Маклареном, с небольшими редакциями Смита: Chest pain: Are these really "Nonspecific ST-T wave abnormalities", as the cardiologist interpretation states?

60-летний мужчина обратился с жалобами на боль в груди. ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST, а окончательная интерпретация кардиолога гласила - «нарушение ST и T, соответствует передней ишемии». Но есть ли на этой ЭКГ признаки окклюзионного ИМ?

В III отведении имеется не более чем минимальная элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST в 1 мм в двух смежных отведениях. Но критерии ИМпST чувствительны к ИМО только на 43%.[1] Однако, существует множество других отклонений, которые позволяют расценить эту ЭКГ как имеющую признаки окклюзионного ИМ, локализованного, скорее всего, в бассейне правой коронарной артерии:

1. АВ-блокада, которая может быть временным осложнением окклюзии ПКА, поскольку она перфузирует АВ-узел. [2]
2. Нижние острейшие зубцы Т, которые были добавлены в консенсус ACC 2022 года по боли в груди как «эквивалент ИМпST». [3]
3. Реципрокная депрессия ST и инверсия зубца Т в aVL, что на 99% чувствительно к нижнему ИМО. [4]
4. Ишемическая депрессия ST V2-4, которая на 97% специфична для заднего ИМО. [5]

Таким образом, у этого пациента с болью в груди ЭКГ позволяет диагностировать нижний и задний ИМО, осложненный АВ-блокадой 3-й степени, что, вероятно, представляет собой окклюзию ПКА.

Эти данные являются диагностическими даже без сравнения со старой ЭКГ.

Но они еще более поразительны, если сравнить данную ЭКГ со старой:

Вот параллельное сравнение нижних старой ЭКГ (слева) и новой ЭКГ (справа), выявляющее острейшие зубцы Т с реципрокным изменением в aVL:

Острые зубцы Т не высоки в абсолютном выражении (всего 4 мм), но они высоки относительно QRS, имеют широкое основание, объемные и выглядят раздутыми. Инверсия зубца Т в aVL не обязательно является аномальной, поскольку она согласуется с отрицательным QRS, но она огромна по сравнению с QRS и реципрокна острейшему зубцу Т в III.

ЭКГ также показывает, что реципрокные изменения могут быть более очевидным признаком ИМО. Вот инвертированные отведения aVL и V2 новой ЭКГ:

При инверсии отведения aVL имеется очевидный острейший зубец T, целиком превышающий комплекс QRS, а в V2 наблюдается элевация ST.

Если простое переворачивание/инверсия отведений «вверх ногами» может выявить признаки окклюзии, то возникает проблема с парадигмой, которая дихотомизирует отклонение сегмента ST между элевацией и депрессией, что видно на ЭКГ, поскольку они могут отражать один и тот же ток повреждения у пациента с разных точек зрения. [6] Когда есть ток повреждения в направлении какой-либо территории, он вызывает реципрокные изменения, которые иногда более очевидны, чем территория повреждения (при нижнем ИМО), а иногда являются единственным признаком в 12 отведениях (при заднем ИМО). aVL и V2-V3 ориентированы на отражение реципрокных изменений нижнего и заднего ИМО соответственно, но эта полезная информация не учитывается критериями ИМпST, поскольку в этих отведениях проявляется депрессия ST вместо подъема ST. Следовательно, первая ЭКГ была расценена как «передняя ишемия» на основании депрессии ST, а не как реципрокная реакция на задний ИМО.

При «ИМпST-отрицательной» ЭКГ и продолжающейся боли в груди ЭКГ была повторена через 10 минут:

Теперь АВ-блокада улучшилась с 3-й до 1-й степени. Но сохраняются нижние острейшие зубцы Т, реципрокная инверсия T в aVL и ишемическая депрессия ST в V2-3. Окончательная интерпретация на данный момент — «неспецифические нарушения ST» базируется на критериях ИМпST, но она по-прежнему очень специфична для нижне-заднего ИМО. Есть также более значительные реципрокные изменения — ниже показан инвертированный aVL, с зубцом T, который теперь возвышается над крошечным QRS:

Но теперь у пациента были серийные ЭКГ, которые по прежнему казались «ИМпST отрицательными». Были взят тропонин: через 90 минут он был на уровне 250 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин). После этого ЭКГ повторили еще раз:

Теперь ЭКГ совершенно очевидно соответствует критериям ИМпST, наряду с еще более очевидными острейшими зубцами T.

Через 7 минут были записаны 15 отведений:

Теперь имеется значимая нижняя элевация ST и некоторая выпуклость сегмента ST в V5-6. Задние отведения V8-9 также приподняты, но это лишь подтверждает задний ИМО, который и так был виден на первой ЭКГ.

Вот часть последней ЭКГ, показывающая инвертированные V2-3 (слева) в сравнении с V8-9 (справа):

Инвертированные V2-3 показывают четкую элевацию ST и острейшие зубцы T, в то время как V8-9 просто имеют более низкий вольтаж и пропорционально менее очевидные изменения ST/T, которые не дают дополнительной ценности.

Поскольку ЭКГ теперь соответствует критериям ИМпST, был активирован код по ИМ. Окклюзия средней части ПКА составила 99%, а пиковый уровень тропонина превышал 25 000 нг/л (верхний предел анализа).

ЭКГ при выписке показала разрешение изменений и незначительную нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т:

Этот пациент получил стандартную помощь в соответствии с текущей парадигмой ИмпST: серийные ЭКГ при продолжающейся боли в груди и ожидание уровня тропонина для ЭКГ, «отрицательных для ИМпST». Но это привело к 90-минутной задержке реперфузии из-за окклюзии, которую можно было выявить на первой ЭКГ. Это типично для современной парадигмы, поскольку ЭКГ-изменения ИМО позволяют выявить окклюзию в среднем на 1,3 часа раньше. [7]

Более раннее вмешательство могло бы спасти миокард, возможно, огромное количество миокарда, и это можно было бы  сделать совершенно легко, если бы подход и установка были ИМО-НеИМО, а не ИМпST/ИМбпST и если бы использовалось приложение Queen of Hearts.

Сейчас существует искусственный интеллект, обученный распознавать ИМО.[8] Если бы это было доступно в данном случае, диагноз можно было бы поставить по первой ЭКГ и сэкономить 90 минут задержки реперфузии.

Вот интерпретация Королевы Червей первой ЭКГ вместе с пояснениями:

Даже без сравнения с предыдущими записями и без каких-либо ссылок на минимальную элевацию ST в III, Queen идентифицирует ИМО с высокой степенью достоверности на основании нижних острейших зубцов Т, реципрокной инверсии зубца Т в aVL и передней депрессии ST. Ее не беспокоит ориентация отведений, и она одинаково легко распознает ИМО по реципрокным острейшим зубцам Т или по реципрокной депрессии ST.

Запомним

1. Критерии ИМпST не учитывают большинство ИМО и приводят к отсроченной реперфузии при ИМпST(-)ИМО.
2. Признаки окклюзии ПКА могут включать АВ-блокаду, незначительную нижнюю элевацию ST, острые зубцы Т, реципрокную депрессиюST/инверсию T в aVL и переднюю депрессию ST из-за ассоциированного заднего ИМО.
3. Реципрокные изменения могут быть более очевидными, чем первичное повреждение, а задние отведения редко добавляют какой-либо дополнительной ценности к ишемической депрессии ST, максимальной в V1-4, которую можно увидеть в 12 отведениях.
4. Изменения ЭКГ при ИМО могут привести к быстрой диагностике и могут быть быстро оценены ИИ.

Ссылки

1. De Alencar Neto. Systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy of ST-segment elevation for acute coronary occlusion. Int J Cardiol 2024
2. Nikus et al. Conduction disorders in the setting of acute STEMI. Curr Cardiol Red 2021
3. Kontos et al. 2022 ACC expert consensus decision pathway on the evaluation and disposition of acute chest pain in the emergency department: a report of the American College of Cardiology solution set oversight committee. J Am Coll Cardiol 2022
4. Bischof et al. ST depression in lead AVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016
5. Meyers et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-4 (versus V5-6) of any amplitude is specific for occlusion myocardial infarction (versus nonocclusive ischemia). J Am Heart Assoc 2021
6. Phibbs and Nelson. Differential classification of acute myocardial infarction into ST- and non-ST segment elevation is not valid or rational. Ann Noninvasive Electrocardiol 2010
7. Meyers et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. IJC Heart and Vasc 2021
8. Herman et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Herat J Digital Health 2024

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Превосходная презентация доктора Макларена о случае, в котором совершенно просто (должен был быть) мог быть диагностирован острый нижне-задний ИМО на основании только первоначальной ЭКГ.

• Тот факт, что эта ЭКГ изначально была расценена как «нарушения ST-T соответствующие передней ишемии» — означает, что врач, кроме всего прочего, не смог распознать и АВ-блокаду. Причина, по которой это происходит, заключается просто в том, что не удается потратить 2-3 секунды, необходимые «образованному глазу», на регулярное сканирование длинной полосы ритма во II отведении, проверяя, есть ли положительные зубцы P, которые предшествуют каждому комплексу QRS с фиксированным интервалом PR. Делайте так. Разве за пару секунд трудно увидеть что на сегодняшней исходной ЭКГ регулярные зубцы P не предшествуют каждому QRS с фиксированным интервалом PR?
• ЖЕМЧУЖИНА: Если вы не хотите пропустить АВ-блокаду 2-й и 3-й степени, возьмите за привычку, как только вам принесут ЭКГ, всегда в первые 2–3 секунды (это все, что нужно), посмотреть полосу ритма, чтобы убедиться, что зубцы P присутствуют и связаны (или нет) с соседними комплексами QRS.
• По словам доктора Макларена, ритм на сегодняшней исходной ЭКГ соответствует АВ-блокаде 3-й степени (= полной) – с блокадой на уровне АВ-узла, учитывая узкий комплекс QRS желудочковых сокращений с частотой выскальзывания ~50/мин (в пределах 40-60/мин - обычный диапазон для выскальзывания из АВ-узла).
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, ЛУЧШИЙ способ отличить АВ-блокаду 2-й степени от 3-й степени — это помнить, что в большинстве случаев при 3-й степени ритм желудочков будет регулярным. Это связано с тем, что в большинстве случаев выскальзывающие ритмы регулярны (или, по крайней мере, довольно регулярны). ЕСЛИ вместо регулярных сокращений желудочков вы видите, что они происходят явно раньше, чем ожидалось, то есть вероятность, что АВ-блокада не полная.
• Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае указывает на полную АВ-блокаду, поскольку: i) предсердный ритм вполне регулярен; ii) Желудочковый ритм вполне регулярный; и, iii) зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS (т. е. зубцы P «маршируют через комплексы QRS» — что легко установить, отмечая постоянно меняющийся интервал PR) — и, iv) зубцы P не проводятся, несмотря на наличие адекватного шанса сделать это (т. е. хотя на сегодняшней исходной ЭКГ мы не ожидаем, что зубцы P с коротким интервалом PR будут проводиться - существует более чем адекватная возможность для зубцов P, возникающих в середине интервала R-R на этой записи, проводиться, но они этого не делают).
• По словам доктора Макларена, АВ-блокада часто наблюдается у пациентов с острым нижним, задним и/или нижне-задним ИМО. «Виновной» артерией почти всегда будет либо ПКА, либо ОА, поскольку любой из них в теории может кровоснабжать АВ-узел («виновником» в сегодняшнем случае является ПКА). ЖЕМЧУЖИНА: Даже если врачи не смогли оценить диагностические особенности острого нижне-заднего ИМО на сегодняшней первоначальной ЭКГ, неспособность потратить эти 2-3 секунды на исследование длинной полосы ритма во II отведении должно было привести к признанию того, что депрессия ST-T в грудных отведениях вряд ли является результатом «передней ишемии» — и с гораздо большей вероятностью отражает острый нижне-задний ИМО — поскольку АВ-блокада 2-й и/или 3-й степени с узкими QRS часто встречаются при нижне-заднем ИМО, но редко — при передней ишемии/ИМ.
• ЖЕМЧУЖИНА: Когда АВ-блокада с узким комплексом QRS возникает в сочетании с острым нижним и/или задним ИМО, часто наблюдается ступенчатая прогрессия и/или регрессия (т.е. от 1-й степени — затем ко 2-й степени, тип Мобитц I — затем к АВ-блокаде 3-й степени на уровне АВ-узла — или, ЕСЛИ пациент начал с полной АВ-блокады — от 3-й степени — к Мобитц I 2-й степени — к 1-й степени). По словам доктора Макларрена, «хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев связанная с ней АВ-блокада разрешается, особенно если происходит быстрая реперфузия «виновной» артерии.

Поиграю в «Адвоката дьявола»: Учитывая эту последнюю жемчужину, я подозреваю, что 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае (снятая всего через 10 минут после 1-й ЭКГ) представляет собой АВ-блокаду 2-й степени 2:1 типа Мобитц I — а не только Синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени.

• Мы часто видим всесте как АВ-блокаду 1-й степени (т. е. полное проводение комплексов), так и АВ-блокаду Мобитц I 2-й степени!
• Частота предсердий на сегодняшней 1-й ЭКГ составляет чуть менее 100 в минуту, а частота выскальзывания из узла составляет ~50 в минуту.
• Частота желудочковых сокращений остается той же ~50/мин и на 2-й ЭКГ, но чтобы это был синусовый ритм 1-й степени, частота предсердий должна была бы снизиться с чуть менее 100/мин до 50/мин за 10-минутный период.
• Очень незначительное «дополнительное» расширение вершины зубца Т в нижних отведениях и инвертированного зубца Т в отведении aVL происходит в подходящий момент цикла R-R, чтобы потенциально «скрыть» 2-й зубец P (особенно если имеется некоторый вентрикулофазная синусовая аритмия — как это часто бывает при АВ-блокаде 2-й степени). И если 2-й зубец P «прячется» внутри каждого зубца T — это будет означать частоту предсердий, которая все еще составляет чуть менее 100 в минуту, — вместо того, чтобы постулировать, что частота предсердий так быстро снизилась до ~ 50 в минуту.
• Частота сокращений предсердий на 3-й ЭКГ явно намного выше 50/мин.
• И причина, по которой я так тщательно рассматривал возможность АВ-блокады 2:1 на сегодняшней 2-й ЭКГ, заключается в том, что, согласно вышеизложенной ЖЕМЧУЖИНЕ, АВ-блокада 3-й степени на уровне АВ-узла обычно разрешается с ступенчатой регрессией (т. е. , переходя от 3-й степени — ко 2-й степени, Mobitz I — и затем к 1-й степени, прежде чем окончательно вернуться к нормальной синусовой проводимости).
• ПОДЧЕРКНУ: я не могу доказать верно или нет мое подозрение, что 2-я ЭКГ в сегодняшнем случае представляет собой 2:1 Mobitz I вместо синусового ритма с АВ 1-й степени. Чтобы доказать это, мне нужно было бы увидеть серийный мониторинг ЭКГ, показывающий, что происходит с частотой предсердий и желудочков по мере развития ситуации.
• Тем не менее, с клинической точки зрения не имеет значения, показывает ли 2-я ЭКГ синусовый ритм с частотой ~50 в минуту с АВ 1-й степени или же это с 2-я степень Мобитц I с АВ-блокадой 2:1 и удлинением АВ-проводимости — потому что частота желудочковых сокращений одинакова при в любом случае, и есть вероятность, что АВ-блокада разрешится в ходе лечения.
• ЖЕМЧУЖИНА: Как было сказано выше — бывают случаи, когда клинически имеет значение, находится ли у вашего пациента с острым нижне-задним ИМО синусовый ритм или АВ 2-й степени, Mobitz I 2:1 (при которой 2-й зубец P скрыт внутри зубца Т). Знание того, когда и как искать блокаду 2:1 в тонких случаях (как я описал выше для сегодняшней второй ЭКГ), может значительно облегчить идентификацию.

=================================

ДОПОЛНЕНИЕ:

Я написал комментарий выше вчера — в поездке, без компьютера с большим экраном и без циркулей.

• ПОДЧЕРКНУ: в сегодняшнем случае для оптимального лечения пациента циркуль не потребовался, что великолепно демонстрирует доктор Макларен в своем обсуждении. Но я считаю полезным после того, как чрезвычайная ситуация миновала, поразмышлять о событиях для собственного назидания — чтобы я мог учиться и добиваться еще большего успеха в будущем.
• Выше было сказано: вернувшись домой и получив возможность лучше рассмотреть эти две ЭКГ, мне потребовалось буквально нескольких секунд, чтобы с помощью циркуля проверить то, что без него заняло гораздо больше времени.

Я разметил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 1.

• КРАСНЫЕ стрелки указывают на ЭКГ №1 на вентрикулофазную синусовую аритмию. Следует отметить, что в большинстве случаев, когда вентрикулофазная синусовая аритмия наблюдается при ритмах АВ-блокады, то интервал P-P «заключающий в себя» QRS - более короткий (считается, что это происходит из-за преходящего увеличения перфузии во время систолы) — но на рисунке 1 мы видим ситуацию точно наоборот.
• Полная АВ-блокада (по мнению доктора Макларена) четко присутствует на ЭКГ №1 (довольно регулярное выскальзывание из узла — но абсолютно никакой связи между синусовой аритмией и соседними комплексами QRS, несмотря на адекватную возможность проведения).
• Невозможно что-либо доказать по ЭКГ № 2, поскольку нет длинной полосы ритма, но РОЗОВЫЕ стрелки указывают на очень тонкие отклонения, которые, как я подозреваю, представляют собой «скрытые» зубцы P из-за регрессии АВ 3-й степени до блокады 2-й степени, типа Мобитц I с АВ-проводимостью 2:1 на этой повторной ЭКГ, записанной через 10 минут после ЭКГ №1.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил первые две ЭКГ.