Передали эту ЭКГ из приемного. Что вы будете делать?

Автор: Шон Тростел, доктор медицинских наук: Handed this ECG from triage. What will you do?

Шон рассказывает:

Я вернулся в свой кабинет после осмотра пациента и увидел на своем столе эту скрининговую ЭКГ, которую нужно было описать. Пациентом был мужчина 80 лет, основная жалоба которого была указана как «гипергликемия, слабость, внезапное падение».

ЭКГ №1 в 15:30

Что вы думаете?

Медленный, нерегулярный ритм – вероятно, медленная мерцательная аритмия.

Очень широкие комплексы QRS ~180 мс в некоторых отведениях, не соответствующий морфологии БЛНПГ и шире, чем при подавляющем большинстве БЛНПГ.

Нет признаков ИМО, нет модифицированных критериев Сгарбосса.

Пикообразные зубцы Т в боковых прекардиальных отведениях.

В совокупности эти данные вызывают серьезную обеспокоенность в отношении тяжелой гиперкалиемии, но их легко можно ошибочно принять за медленную мерцательную аритмию с БЛНПГ или задержкой внутрижелудочковой проводимости (без признаков, угрожающих жизни).

Была доступна старая ЭКГ, подтверждающая, что этот широкий QRS является новым и, по-видимому, представляет собой резко расширенную версию его нормального, узкого QRS:

Я назначил расширенный биохимический анализ крови (электролиты, газы крови) и сказал подключить пациента к прикроватному монитору. Когда это сделали, медсестра забила тревогу: «В палате 19 ЖТ!»

При осмотре пациент был в сознании, с пульсом, разговаривал, но сознание было спутанным. Я наклеил на грудь пациента электроды дефибриллятора и ему немедленно ввели 1 г хлорида кальция, но его ритм ухудшился до полиморфной ЖТ. Ему выполнили разряд дефибриллятора и ритм перешел в выраженную брадикардию, требующую кардиостимуляции. Мы дополнительно ввели 1 г хлорида кальция и 1 ампулу бикарбоната натрия. Частота его собственного ритма улучшилась и кардиостимуляция была остановлена. Его перевели в реанимационное отделение, и в конечном итоге он получил еще кальций (всего 3 г CaCl и 3 г CaGlc) и дополнительное лечение гиперкалиемии.

Повторная ЭКГ в течение следующих 30 минут после введения дополнительных доз кальция и других лекарств:

ЭКГ № 2 в 15:46, после приема 2 г CaCl + 1 амп. NaHCO₃.

ЭКГ №3 в 16:08, после дополнительного лечения кальцием и вспомогательного лечения.

QRS стал еще уже.

Обратите внимание, что на каждой ЭКГ наблюдается прогрессивное сужение комплекса QRS и затухание остроконечных зубцов Т.

Результаты лабораторных исследований показали уровень калия 8,0 ммоль/л, уровень глюкозы более 50 ммоль/л и метаболический ацидоз с анионным разрывом, соответствующий ДКА. Пациент стабилизировался и был переведен в отделение интенсивной терапии. Через несколько дней его выписали домой.

Уроки:

Ваш дифференциальный диагноз широких комплексов QRS (самого по себе) и брадикардии (самой по себе) должен включать гиперкалиемию. И то, и другое вместе ОЧЕНЬ вероятно вызвано гиперкалиемией.

Когда продолжительность QRS приближается или превышает 200 мс, дифференциация включает такие неотложные состояния, как гиперкалиемия и блокада натриевых каналов.

Не бойтесь вводить несколько стандартных доз хлорида кальция или глюконата пациенту с нестабильной гиперкалиемией. Титруйте кальций для улучшения морфологии ЭКГ. Вы можете сделать это ДО подтверждения гиперкалиемии, поскольку терапия кальцием безопасна.

Комментарий Смита:

Блокада левой ножки пучка пучка пучка Гиса (БЛНПГ) имеет длительность QRS более 170 мс только в 13% случаев. Блокада правой ножки пучка пучка Гиса (БПНПГ) имеет длительность QRS более 160 мс только в 10% случаев.

Не забывайте о бета-агонистах при лечении гиперкалиемии:

Приведенные ниже тезисы показывают, что бета-2-адренергические агонисты эффективны при лечении гиперкалиемии. Они делают это, «перемещая» К⁺ в клетки.

• 0,5 мг альбутерола внутривенно снижает содержание K⁺ примерно на 1,2 ммоль/л.
• Небулайзер в дозе 20 мг (большинство из них — 2,5 мг) снижает его примерно на 1,0 ммоль/л.
• Прием 10 мг снижает его примерно на 0,6 ммоль/л.

Я даю взрослому 0,25 мг тербуталина в/м, но только в случае критической ситуации, а также добавляю распыляемый альбутерол. Я никогда не вводил его внутривенно, так как не хочу рисковать стимулируя сердце.