Тахикардия с широкими комплексами, резистентная к кардиоверсии. Некоторые интересные особенности...

Оригинал: Wide complex tachycardia, resistant to cardioversion. Some fascinating features here.

Пожилой пациент на диализе обратился с болью в груди.

У него плохая функция ЛЖ.

Предыдущее эхо 4 месяца назад (подтверждено прикроватной эхокардиографией в отделении неотложной помощи):

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 30%. Сильно снижена функция ЛЖ.

Региональное нарушение движения стенки — нижняя, нижне-боковая, перегородочная, передне-боковая, передняя и верхушечная, боковая.

Вот его ЭКГ:

Регулярная тахикардия с широкими комплексами.
Что вы думаете?
Что бы Вы сделали?
См. примечание нашего электрофизиолога внизу сообщения.

-«Регулярная» означает, что это не может быть мерцательная аритмия.
-Наиболее распространенной тахикардией с широкими комплексами является ЖТ, особенно если у пациента нарушена функция ЛЖ, как в этом случае.
-Введение аденозина не противопоказано, но самый верный способ решить проблему – синхронизированная кардиоверсия. Это может быть медленная ЖТ или какая-нибудь СВТ с БПНПГ и БЗВЛН. В любом случае, электричество должно сделать свою работу.

Электрическая кардиоверсия!

Седация, затем 200 Дж --> ритм не изменился
Повторно --> ритм снова не изменился

Так что нам потребовалось еще немного поразмышлять. Не удалось ли преобразовать ритм из-за скрытой синусовой тахикардии?

Это точно была ЖТ? Для ЖT это довольно медленно.
пациент не принимал никаких лекарств, которые могли бы вызвать это.
Может ли это быть трепетание с замедленной реакцией желудочков? Признаков волн трепетания нет.
Может ли это быть синусовая тахикардия с аберрантностью по БПНПГ и БЗВЛН?
Может ли это быть предсердная тахикардия с аберрантностью БПНПГ и БЗВЛН?

Анализ QRS: лучший способ отличить СВТ от ЖТ — посмотреть на скорость начальной части деполяризации (начало QRS). Кажется, что происходит быстрая деполяризация (подъем основной части зубца R или понижение основной части зубца S, но я думаю, что это обман). Если вы присмотритесь, перед этими подъемами или снижениями амплитуд наблюдаются небольшие отклонения. Это электрический импульс, проходящий через миокард, не специализирующийся на проведении (импульс начинается в миокарде и медленно достигает волокна Пуркинье, в данном случае переднего пучка, поэтому он имеет вид БПНПГ + БЗВЛН).

Есть ли старая ЭКГ для сравнения?

Вчера ей сделали ЭКГ!! Вот:

Имеется синусовый  ритм с нормальной проводимостью, резко отличающийся от его тахикардии.

Может ли у него быть синусовая тахикардия с тахизависимой блокадой ножки?

Попробуем получше поискать зубцы P. Если они присутствуют и положительны, располагаются перед комплексом QRS, то это синусовая тахикардия со скрытыми зубцами Р. Если они находятся после QRS и инвертированы, то это ЖТ.

Поэтому мы использовали отведения Льюиса.

Как мы размещаем электроды для регистрации отведений Льюиса? -Используйте отведения монитора (а не ЭКГ с 12 отведениями):

1. Поместите электрод с правой руки на рукоятку грудины пациента.
2. Поместите электрод с левой руки в пятое межреберье по правому краю грудины.
3. Поместите электрод с левой ноги на правый нижний реберный край.
4. Записывайте аналог отведения I.

Вот результат:

Что вы думаете?

Вы можете легко увидеть РЕТРОГРАДНЫЕ зубцы Р. Это облегчает диагностику ЖТ.

Но есть еще одна очень интересная особенность, которая присутствует в 12-отведениях, но еще легче видна в отведениях Льюиса!!

Вентрикуло-предсердная ВА-блокада (2-я степень блокады Мобитца I — Венкебаха). Обратите внимание, что происходит прогрессивное удлинение интервала RP, а затем ретроградный P полностью блокируется!

Белые стрелки показывают, где зубцы P заблокированы:

Если посмотреть на самую первую ЭКГ, то также можно увидеть ретроградные зубцы Р:

Черные стрелки показывают инвертированные зубцы P во II отведении после QRS. Синие стрелки показывают двухфазные ретроградные зубцы P, направленные вниз и вверх. В норме в синусовых комплексах они двухфазные вверх-вниз, но здесь наоборот – они вниз-вверх!

Пациентке поставили диагноз ЖТ и назначили амиодарон внутривенно, после чего ритм быстро преобразовался:

Синусовый ритм с множественными ЖЭ.

Наш электрофизиолог Рехан Карим только что прислал этот комментарий:

«Я только что увидел ваше сообщение о медленной желудочковой тахикардии. Это очень интересная ЭКГ. Ретроградные зубцы P очень очевидны в отведении V1, и на самом деле имеется ВА-блокада второй степени Мобитц 1 с паттерном Венкебаха 5:4. Морфология также соответствует ЖT».

Амиодарон или прокаинамид? - Извечный вопрос.

Приведенное ниже обсуждение этого выбора взято из этого поста: Бессимптомный мужчина 50 лет с частотой сердечных сокращений 160 – какой диагноз? Как вы будете его вести?

Прокаинамид является блокатором натриевых каналов класса 1А, что означает, что он замедляет распространение потенциала действия от клетки к клетке, снижая скорость проводимости и удлиняя QRS и QT. Несмотря на скудную общую литературную базу, прокаинамид обычно считается препаратом выбора при стабильной мономорфной ЖТ после результатов исследования Procamio, в котором прокаинамид сравнивали с амиодароном в условиях стабильной мономорфной ЖТ, и отдавали предпочтение прокаинамиду, показавшему примерно удвоенную эффективность при половинной встречаемости нежелательных явлений. Относительные противопоказания для обоих включают известное удлинение интервала QT, особенно если считается, что аритмия вызвана удлинением интервала QT.

Еще одно преимущество: прокаинамид очень эффективен в конвертации ритма СВТ. Так что, если вы ошиблись в своем диагнозе, прокаинамид все равно может преобразовать ритм!

Дозирование прокаинамида:

Нагрузочная доза внутривенно составляет от 10 до 17 мг/кг, обычно вводится со скоростью 20-50 мг/мин.

Альтернативная стратегия дозирования — 100 мг каждые 5 минут у взрослых пациентов до достижения максимальной дозы 17 мг/кг.

Другой альтернативный режим дозирования использовался в Оттавском агрессивном протоколе (для химической кардиоверсии мерцательной аритмии): 1 г в течение 60 минут.

Нагрузочную дозу вводят до тех пор, пока тахиаритмия не прекратится, или у пациента не возникнет гипотония, или удлинение QRS более чем на 50% от исходного уровня, или пока не будет введена максимальная доза 17 мг/кг.

После достижения желаемого клинического эффекта обычно назначают поддерживающую дозу со скоростью 1–4 мг/мин.