Какой сосуд является виновником?

Оригинал: What is the culprit vessel? Попробуйте вначале ответить сами!

Пациент обратился с болью в груди и ему была записана следующая ЭКГ:

Имеется очевидная ишемическая элевация ST с реципрокной депрессией ST.
Какая артерия виновна? Это передне-боковой deWinter?

Был диагностирован высокий боковой ИМпST, и пациента доставили в рентгеноперационную.

Врач-интервенционист был удивлен, обнаружив, что инфарктной артерией была ПКА.

Эта ЭКГ была отправлена мне для разъяснений. Что тут объяснять?

Если вы посмотрите на QRS, вы увидите, что в V5 и V6 имеются хорошо сформированные зубцы R, но в отведении I зубец Q в aVL и зубец R очень низкой амплитуды. Все они представляют собой латеральные отведения и обычно имеют схожую картину QRS (хотя и не всегда, потому что V5 и V6 записываются ниже I и aVL. Разница в этом случае слишком велика, чтобы быть следствием этого нормального отклонения).

Поэтому я пояснил, что были перепутаны электроды, и попросил прислать мне ЭКГ с правильно записанными отведениями, если таковая имеется.

К счастью, чуть позже была записана вторая ЭКГ. Она была доступна и отправлена мне:

Теперь во всех боковых отведениях зубец R явно положительный. Таким образом, на этой ЭКГ электроды расположены правильно, элевация ST нижняя, с реципрокной депрессией ST в I и aVL и признаками классической комбинации нижнего и заднего ИМО.

Уроки:

1. Всегда оценивайте QRS перед оценкой сегмента ST и зубца Т. Наш взгляд всегда в первую очередь обращен на сегмент ST.

Это похоже на правильную технику чтения рентгеновских снимков. Человека всегда привлекают явные изменения или патология, которую он ищет. Если вы сначала посмотрите везде, чтобы найти какие-либо случайные или связанные изменения, вы не забудете поискать патологию. Но если вы сначала будете искать патологию, вы забудете тщательно изучить оставшуюся часть изображения и упустите важные результаты.

Такое поведение также приводит к неправильной диагностике паттернов псевдоИМпST как паттернов, отражающих ИМпST: многие паттерны псевдоинфарктов представляют собой аномальную реполяризацию (нарушения ST-T), которые возникают из-за аномальной деполяризации (аномальный QRS). Если вы сначала смотрите на QRS, вы не пропустите ГЛЖ или ГПЖ, блокаду ножек пучка Гиса, или Бругада, или гиперкалиемию. Тогда, когда вы обратите внимание на элевацию ST, вы будете готовы признать, что это может быть вторичным по отношению к аномальному комплексу QRS (а не первичным изменением из-за ишемии).

См. блестящий разбор Кеном Грауером похожей ситуации: Имеются 3 ключевых для диагноза находки...