Клинический разбор: Может ли единственное отведение рассказать целую историю?

Большая благодарность Кену Грауеру: ECG Blog #418 — A Single Lead Tells the Tale ...

ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана у ранее здорового 40-летнего мужчины, который поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, которая его разбудила.

• ЭКГ №1 была записана примерно через 90 минут после пробуждения пациента, боль в груди у него все еще сохранялась.

ВОПРОСЫ:

• Учитывая такой анамнез, как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• «Может ли одно единственное отведение рассказать нам целую историю»?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (чтобы улучшить визуализацию исходная ЭКГ оцифрована с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Важными моментами в сегодняшней истории являются: i) то, что пациент является ранее здоровым мужчиной 40 лет; — ii) что пациент проснулся из-за новой внезапно возникшей боли в груди; — и iii) боль в груди все еще продолжалась спустя 90 минут после начала в тот момент, когда в отделении неотложной помощи была записана ЭКГ №1.

• На ЭКГ на рисунке 1 имеется нормальный синусовый ритм ~75/мин — с нормальными интервалами (PR-QRS-QTc) и осью — и без увеличения камер.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: зубцы Q отсутствуют. Имеется небольшое, но совершенно четкое начальное положительное отклонение (= зубец r) в отведении III (я не считаю «зубцами Q» первоначальные отрицательные отклонения, которые мы видим в отведениях aVR и V1 — поскольку в наличие в этих отведениях зубцов Q совершенно нормально).
• Прогрессия зубца R: зубцы R хорошего размера начинаются в отведении V2, хотя есть небольшая задержка в переходе (зубец R становится выше, чем глубина зубца S только между отведениями V4-V5).

А как насчет изменений ST-T?

Поскольку мы оцениваем сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на предмет изменений ST-T, важно помнить, что этот пациент ранее был здоров — и — он проснулся ночью от боли в груди, которая все еще присутствовала 90 минут спустя (т. е. в тот момент, когда записывалась эта первоначальная ЭКГ!).

• В результате — нам необходимо считать, что этот пациент находится в группе повышенного риска возникновения острого сердечно-сосудистого события. Этот пункт подчеркивает, что на нас как, медицинских работников, ложится бремя доказывания того, что у этого пациента нет острого события, а не наоборот!

Нам необходимо помнить следующее:

• Даже при остром событии - первоначальная ЭКГ не обязательно может показывать заметные изменения - и/или - изменения ЭКГ могут присутствовать, но быть незначительными (и иногда распознаются только при сравнении с предыдущей исходной ЭКГ пациента - или при сравнении с серийной ЭКГ, записанной через какое-то время).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Даже при продолжающемся обширном остром ИМ первоначальный уровень высокочувствительного тропонина иногда может быть нормальным.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Важно отмечать и соотносить наличие и относительную тяжесть симптомов с каждой серийной ЭКГ. Это связано с тем, что течение острого ИМО (= острого ИМ, возникающего в результате острой коронарной окклюзии) не всегда предсказуемо. Более того, даже до лечения может произойти спонтанное повторное открытие «виновного» сосуда, что часто можно распознать по снижению интенсивности боли в груди, которое происходит в сочетании с улучшением изменений ЭКГ.
• Спонтанное открытие «виновного» сосуда может привести к «псевдонормализации» изменений ЭКГ (ЕСЛИ ЭКГ регистрируется «между» стадией острой элевации ST — и более поздней стадией коронарной реперфузии, когда элевация ST развивается в депрессию ST и инверсию зубцов Т).
• КЛЮЧЕВОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ МОМЕНТ: Эта стадия «псевдонормализации» по-прежнему требует немедленной катетеризации с помощью ЧКВ, поскольку то, что самопроизвольно открывается вновь, может так же легко повторно окклюзироваться в любой момент времени, если не предотвратить это с помощью ЧКВ.

=======================

ИСПЫТАНИЕ:

Учитывая вышеизложенное, взгляните еще раз на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ на рисунке 1:

• Какое единственное отведение на ЭКГ №1 расскажет нам историю?

ОТВЕТ (показан ниже):

• Я выделил ответ на приведенный выше «проблемный вопрос» на рисунке 2:

Рисунок 2: Я выделяю КЛЮЧЕВОЕ отведение на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

=======================

Что касается изменений ST-T на рисунке 2:

Согласно названию сегодняшнего сообщения, одно КЛЮЧЕВОЕ отведение «способно рассказать целую историю».

• Изменения ST-T в отведениях от конечностей демонстрируют неспецифическое уплощение ST-T, но не выглядят острыми.
• Я выделил КРАСНЫМ прямоугольником на рисунке 2 единственное отведение (= отведение V3), которое у пациента с новой тяжелой болью в груди явно ненормально, так как в отведениях V2, V3 обычно в норме должен быть слегка приподнятый, косовосходящий сегмент ST, но на исходной ЭКГ в этом отведении имеется явное распрямление сегмента ST — и степень подъема ST (видимая по отношению к пунктирной КРАСНОЙ линии в этом отведении V3) чрезмерна. Это изменение в отведении V3 представляет собой острейший ST-T, пока не доказано обратное!

ЖЕМЧУЖИНА №3: Подчеркнут, что V3на сегодняшней исходной ЭКГ является КЛЮЧЕВЫМ отведением, без которого я бы не поставил диагноз острого ИМО. Но поскольку мы знаем (по причинам, указанным выше), что у пациента с новой болью в груди сегмент ST-зубец Т в отведении V3 являются острейшими — я также интерпретировал 2 соседних отведения на рисунке 2 (= отведения V2 и V4) как аномальные и соответствующие острому ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное:

• Отведение V2 — Степень элевации ST в отведении V2 не обязательно чрезмерна, учитывая, что в передних отведениях V2, V3 обычно наблюдается небольшая элевация ST. Но в контексте отведения V3, где определенно наблюдается острейшие ST-T — я подумал, что  в отведении V2 имеется немного большее «распрямление» начальной части сегмента ST, чем я обычно ожидаю (по крайней мере, в 1-м комплексе в этом отведении).
• Отведение V4 — хотя не обязательно демонстрирует отклонения от нормы, если рассматривать его изолированно, но я подумал, что степень элевации ST в соседнем отведении V4 выглядит немного большим, чем обычно ожидается в этом отведении. И, по крайней мере, для среднего комплекса в этом отведении, мне показалось, что сегмент ST выпрямился немного больше, чем ожидалось.
• ПОДЧЕРКНУ: Если бы не отведение V3, я бы не интерпретировал отведения V2 и V4 как обязательно аномальные. Это особенно верно ввиду: i) Удивительно хорошей прогрессии зубца R, которую мы видим на ЭКГ № 1 — с зубцом R в отведении V2 уже 7-8 мм (тогда как при остром ИМО ПМЖВ обычно наблюдается «потеря зубца R» в передних отведениях); и, ii) полное отсутствие изменений в остальных грудных отведениях (= отведения V1, V5, V6). Именно отведение V3 «рассказывает нам историю»!

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Как уже говорилось ранее, первоначальная ЭКГ не всегда будет диагностической. КЛЮЧ состоит в том, чтобы понимать, что у большинства пациентов процесс острой коронарной окклюзии является динамичным и иногда демонстрирует резкие изменения за весьма короткий период, например, от 5 -10 минут.

• Основной посыл сегодняшнего случая ясен – ЕСЛИ вы вообще не уверены в том, есть ли у вашего пациента с болью в груди остро развивающийся ИМО или нет – повторите ЭКГ как можно скорее и записывайте часто – пока вы не сможете уверенно ответить на этот вопрос!

Продолжение сегодняшнего случая:

Учитывая любую неуверенность в том, развился ли у сегодняшнего пациента острый ИМО, первоначальную ЭКГ следовало повторить в течение 15–20 минут.

• ЭКГ была повторена только через 80 минут. Для облегчения сравнения, на рисунке 3 я совместил эти первые 2 ЭКГ. Что же Вы видите теперь?

Рисунок 3: Чтобы облегчить сравнение — я объединил первые две записи сегодняшнего случая. Что изменилось? (Чтобы улучшить визуализацию — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

ЛУЧШИЙ способ сравнить последовательные ЭКГ — положить их рядом, как я это сделал на рисунке 3.

• Учитывая нашу обеспокоенность по поводу отведения V3 на ЭКГ № 1, я начал оценку ЭКГ № 2 с рассмотрения этого отведения и соседних с ним отведений.
• По сравнению с ЭКГ №1 — теперь на ЭКГ №2 наблюдается явное выпрямление сегмента ST в отведении V3 со сниженной амплитудой зубца Т.
• В отведении V4 на ЭКГ №2 теперь явно имеется элевация ST (при распрямлении подъема сегмента ST).
• В каждом из оставшихся грудных отведений также имеются отличия.
• Изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 тонкие, но в контексте отмеченных выше изменений в грудных отведениях я считаю, что слегка увеличенная амплитуда зубца Т в нижних отведениях и уплощение ST-T в отведении aVL реальны.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Заметили ли ВЫ на КГ № 2 потерю амплитуды зубца R? Теперь в отведении V2 наблюдается паттерн QS со значительно уменьшенной амплитудой зубца R в отведениях V2-V5 по сравнению с ЭКГ № 1.

ИТОГ: Если по ЭКГ № 1 были сомнения в диагнозе, то повторная ЭКГ на рисунке 3 теперь явно диагностирует острый ИМО ПМЖВ, потому что: i) Динамические изменения ST-T наблюдаются практически во всех отведениях по сравнению с исходной записью — включая прогрессирующую элевацию ST в отведениях V2-V5 и ii) потерю амплитуды зубца R в этих грудных отведениях.

• Важный урок: учитывая анамнез впервые возникшей тяжелой боли в груди, в сегодняшнем случае острый ИМО ПМЖВ можно было диагностировать (или, по крайней мере, с большой степенью подозрения) на основании первичной ЭКГ. Но даже если бы существовала неуверенность в отношении ЭКГ №1, окончательный диагноз можно было бы поставить гораздо раньше, повторив эту запись в течение 10–15 минут (вместо ожидания 80 минут).

Заключение по случаю:

Диагноз острого ИМО ПМЖВ был поставлен после записи повторной ЭКГ, показанной на рисунке 3. Учитывая отсутствие возможности провести катетеризацию сердца, была введена стрептокиназа.

• ЭКГ №3 была записана после завершения инфузии стрептокиназы — в связи с клиническим улучшением. Что Вы видите?

Рисунок 4: Сравнение ЭКГ №2 — с ЭКГ №3, записанной после завершения введения стрептокиназы (для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Что касается ЭКГ после тромболизиса, показанной на рисунке 3:

Инфузия стрептокиназы дала результат!

• За исключением небольшой остаточной элевации ST в отведениях V1, V2 — элевация ST в других грудных отведениях практически исчезла!
• Хотя по сравнению с исходной ЭКГ произошла потеря амплитуды зубца R, после ЭКГ №2 дальнейшей потери амплитуды зубца R не наблюдалось.
• В настоящее время наблюдается терминальная инверсия зубца Т, которая начинается в отведении V2 и распространяется до отведения V6. В связи с клиническим улучшением состояния этого пациента на ЭКГ №3 теперь видны реперфузионные зубцы Т, соответствующие эффективному тромболизису.

=================================
Благодарность: Моя признательность Киансенгу Нгу (из Малайзии) за этот случай и отслеживание.
=================================