Пропущенный инфаркт миокарда с последующей остановкой сердца

Из раннего Стива Смита (2013 г): Missed myocardial infarction with subsequent cardiac arrest

50-летний мужчина обратился к врачу с изжогой. Врач записал эту ЭКГ, интерпретировал ее как нормальную и отправил пациента домой, назначив антацид.

Пациент пошел домой и на глазах у жены потерял сознание. Ему была немедленно проведена СЛР, у него была обнаружена фибрилляция желудочков, и он был успешно реанимирован. У меня нет постреанимационной ЭКГ. Ему было проведено коронарное стентирование (неясно, какой именно артерии). Он прошел несколько месяцев реабилитации и смог вернуться к работе на неполный рабочий день.
Примечание АЛЦ: какая артерия была поражена? Подумаешь, бином Ньютона, проксимальная/средняя ПМЖВ. А Вы что решили?

Можно ли было этого избежать?

1. 50-летний мужчина, где «изжога» является жалобой высокого риска. Невозможно определить разницу между желудочно-кишечной этиологией боли в груди и ИМ. Поэтому даже при нормальной или недиагностической ЭКГ, этому 50-летнему мужчине следует записать серийные ЭКГ, определить уровень тропонинов, госпитализировать его для наблюдения до тех пор, пока не будет исключен ИМ или ОКС. Очевидно, само по себе - это очень большая тема.

2. Есть ли на ЭКГ пропущенные подсказки? Да

В отведениях III и aVF наблюдается косонисходящая депрессия ST с зубцами Т «вниз/вверх». Такие зубцы Т почти всегда реципрокны ишемии в области aVL (хотя aVL здесь выглядит практически нормальным), а у пациента с болью в груди почти являются диагностическими признаками ишемии. Положительная часть зубца Т в aVF очень велика по сравнению с размером QRS.

Эти находки требуют, чтобы пациенту, по крайней мере, записали серийные ЭКГ.

Если картина остается неизменной то назначаются серийные тропонины. Экстренное УЗИ сердца также может оказаться полезным. А если развиваются явные признаки ишемии, показана немедленная ЧКВ или (в клинике без возможности ЧКВ) антитромботическая, антиагрегантная и антиишемическая терапия, включая последующий перевод в центр для ангиографии, если симптомы и изменения ЭКГ не разрешились.

Урок:

1. Никогда не следует предполагать, что боль в груди возникает из-за проблем с желудочно-кишечным трактом, даже если вы считаете, что ЭКГ в норме.
2. Ишемия на ЭКГ может быть очень тонкой и ее легко не заметить. Точная интерпретация требует большого количества навыков, практики и опыта. Оценка этих тонких результатов ЭКГ могла бы помочь избежать остановки сердца и, как следствие, необратимой инвалидности.
3. Двухфазные зубцы Т «вниз/вверх» обычно реципрокны двухфазным зубцам Т «вверх-вниз» в противоположном отведении и почти всегда являются ишемическими.
4. Размер зубца Т необходимо оценивать в контексте размера QRS.