Мужчина 40 лет с новой активной болью в груди в течение 2 часов и новой инверсией зубца Т

Оригинал: A 40-something with 2 hours of new active chest pain and new T-wave inversion

Мужчина 41 года, обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. Пациент сообщил, что примерно за 2 часа до прибытия у него появилась острая боль в груди, которая иррадиирует в левую руку и левую голень. Описывает иррадиирующую боль как онемение/покалывание. Одышки нет, не было недавних поездок, кашля нет, сердечного анамнеза нет.

Вот его ЭКГ:

У него была предыдущая ЭКГ, записанная много лет назад:

Что вы думаете?

Появилась новая инверсия зубца Т в нижних отведениях и V3-V6. Это зафиксировано на фоне боли. Лечащий врач предположил, что это, скорее всего, ОКС.

Однако в большинстве случаев инверсия зубца Т во время боли неспецифична. Инверсия зубца Т ПОСЛЕ разрешения боли ангинального типа с высокой вероятностью обусловлена ​​реперфузией.

Иногда нестабильная стенокардия может проявляться обратимой инверсией зубца Т во время боли. Когда ишемия разрешается, если нет инфаркта, зубец Т может нормализоваться. В отличие от синдрома Wellens, который включает в себя, по крайней мере, небольшой инфаркт (подъем тропонина) и при котором инверсия зубца Т переходит во все более и более глубокую инверсию зубца Т.

Посмотрите эти два контрастных случая: «Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов» и «Динамическая, обратимая, ишемическая инверсия зубца Т имитирует Wellens'. Все тропонины отрицательные». Последний из описанных случаев не был в эпоху тропонинов высокой чувствительности. Нестабильная стенокардия в эпоху hs тропина все еще существует. Я никогда не встречал при нестабильной стенокардии неопределяемых hs тропинов, но острый ИМ возможен после единичного начального повышения hsT ниже границы обнаружение.

В нашем исследовании одного исходного hs-тропонина I ниже предела обнаружения (1,9 нг/л, Abbott Architect) отрицательная прогностическая ценность и чувствительность к острому ИМ составляли не 100%, а 99,6% и 98,8%. Другими словами, возможно, что последующий тропонин будет повышен выше 99% URL, когда первый не обнаруживаем, но это случается очень редко. Я не думаю, что 2-й тропонин может оставаться необнаруживаемым у пациента при вынесении решения об остром ИМ, если нет второго события.

Мне не известны данные о нестабильной стенокардии/30-дневных нежелательных явлениях/остром ИМ после 2 серийных неопределяемых тропонинов. Нестабильная стенокардия в такой ситуации встречается чрезвычайно редко, но все же возможна. Острый ИМ невозможен, если не произошло другое событие.

Вернёмся к этому случаю:

Эта инверсия зубца Т не кажется мне ишемической Она выглядят очень неспецифически. Когда я вижу подобный случай, я скептически отношусь к тому, что на ЭКГ проявляется острая ишемия или реперфузионный ИМО. Если только пациент в анамнезе и при осмотре явно не выглядит так, как будто он /у нее острый ИМ, мне достаточно дождаться тропонина.

Вот интерпретация королевы:

Королева соглашается. Королева даже не знает, есть ли активная боль или боль, которая прошла. Она видит только морфологию этих инверсий зубца Т и не думает, что они выглядят ишемическими.

В версии 1, если королева видит реперфузионные зубцы Т, она называет это ИМО. Но в данном случае она знает, что это не реперфузионные зубцы Т; она знает, что морфология неспецифична. Поэтому она говорит «Не ИМО».

Я думаю, это замечательно, что она знает разницу между ишемическими зубцами Т и неишемическими зубцами Т только на основании морфологии!

Она объясняет здесь:

Я не думаю, что это объяснение растолкует мне, почему ее не убедила эта инверсия зубца Т. Для большинства отведений с инверсией зубца Т она просто говорит: «ИМО – низкая достоверность». Но ее общее впечатление такое: «Не ИМО с высокой уверенностью».

Исход:

Все hs тропонины I ﹤3 нг/л (). Повторной ЭКГ не было. Опять же, хотя зубцы Т могут обратимо инвертироваться при нестабильной стенокардии, возможно возникновение нестабильной стенокардии с двумя высокочувствительными тропонинами ниже предела обнаружения, но крайне маловероятно.

Мое впечатление было правильным, как и мнение Королевы: это НЕ ишемическая инверсия зубца Т.