Рвота, диарея и «клокотание в груди»

Оригинал: Vomiting, Diarrhea, and "Bubbles in my Chest"

Мужчина лет 60 с небольшим жаловался на рвоту, диарею в течение ночи и «клокотание в груди», которые начались незадолго до того, как он позвонил в службу 911.

На догоспитальном этапе ему записали ЭКГ:

Интерпретация Смита: имеются острейшие зубцы Т в III и aVF, реципрокная депрессия ST в aVL с реципрокно инвертированным зубцом T в aVL. Также имеются острейшие зубцы T в V3 и V4. Имеется депрессия ST в V1 и V2.

Это может быть проксимальная ПКА с нижним ИМО, задним ИМО (смещающим ST вниз в V1/V2) и ИМО ПЖ, вызывающим большой ишемические зубцы Т в V3-4.

Вот что говорит AI-приложение Queen of Hearts:

Пациент получил аспирин и нитраты на догоспитальном этапе и был доставлен в отделение неотложной помощи.

Эта ЭКГ была записана по прибытии в отделение неотложной помощи:

Вот интерпретация традиционного алгоритма (Veritas):
СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
ЭЛЕВАЦИЯ ST, ВОЗМОЖНО РАННЯЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ [ЭЛЕВАЦИЯ ST С НОРМАЛЬНО УВЕЛИЧЕННЫМ ЗУБЦОМ Т]
ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ

Что думаете вы?

Интерпретация Смита: Тот же анализ, за ​​исключением того, что депрессия ST в V1-2 исчезла и сменилась острейшими зубцами Т.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Продолжение

Была активирована экстренная катетеризация, пациент получил 180 мг тикагрелора, а затем был доставлен в рентгеноперационную.

Ангиограмма:

Тяжелая 95% туманность дистального отдела левой главной

Тяжелая 80% устьевая и 100% дистальная окклюзия ПМЖВ, предположительно, обусловлена ​​дистальной эмболизацией из поражения проксимальной ПМЖВ.

Легкая ИБС в ОА

70% эксцентрическое поражение проксимальной ПКА

Ведение

Учитывая стойкую боль в груди несмотря на внутривенную терапию нитратами и учитывая тяжелое поражение левой главной артерии в рентгеноперационной под рентгеновским контролем через правую бедренную артерию был установлен внутриаортальный баллонный насос (IABP) 50 CC 1:1.

После IABP боль в груди оставалась 6/10.

ЧКВ не проводилось, поскольку окклюзия представляла собой эмболию.

Случай обсуждался в отношении срочной реваскуляризации с шунтированием.

Тропонины:

Первый тропонин позже был на уровне 14 нг/л, тропонин 2 часа 403, тропонин 4 часа 593 нг/л.

Никаких дополнительных тропонинов не оценивалось.

Эхо

Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка — 72%.

Аномалия регионального движения стенки – верхушечная перегородка и нижняя стенка.

Нарушение движения региональной стенки – дискинезия верхушки.

Дальнейшее ведение

Пациент взят на экстренное АКШ на 4 сосудах.

ЭКГ после операции:

Типичная для послеоперационного перикардита (постперикардиотомический синдром*)
Имеется элевация ST во II > III и элевация ST в V3-5, но с плоским зубцом Т. Элевация ST гораздо более выражена, чем зубец Т, и это то, что я считаю определяющим признаком, отличающим ИМО от перикардита.

Альтернативным объяснением может быть повторная окклюзия, но это маловероятно после операции шунтирования, и зубец Т будет более выраженным, чем элевация ST.

После операции 2:

Остается типичныой для послеоперационного перикардита.

* - Постперикардиотомический синдром (ППС) представляет собой клинический синдром, состоящий из усугубления или нового образования перикардиального и/или плеврального выпота, шума трения перикарда, боли в груди с одышкой или без нее, лихорадки и повышения маркеров воспаления.