Простые правила: Брадикардия

Оригинал - здесь.

60-летний мужчина поступил с перемежающейся болью в грудной клетке в течение 2-х недель. В анамнезе - инфаркт миокарда и почечная недостаточность. Последнее время беспокоит слабость. Его пульс 42 и АД 140/35. Вот его ЭКГ при поступлении:

Что это за ритм, и что является причиной?

Его амбулаторная карта показала, что он обращался за помощью 2 месяцами ранее с болью в груди и ЭКГ была идентичной, она была описана как "без изменений ". Предыдущая ЭКГ всего одна, однако, на ней не было брадикардии (так что на самом деле были изменения по сравнению с предыдущими). Пациент из клиники был отправлен домой.

Анализ ритма: имеется регулярный ритм с QRS пограничной продолжительности - 0,11 с (QRS на предыдущий действительно нормальной ЭКГ QRS составлял 0,105 с). Имеются ли какие-либо зубцы P? Да, но они следуют ПОСЛЕ QRS и они инвертированы, а интервал R-P очень длинный, около 0,44 с. Так что это либо остановка синусового узла или тяжелая синусовая брадикардия (с возможностью выскальзывания либо из АВ, либо из пучка Гиса до возбуждения из синусового узла). Имеется предсердная активность (зубец P); он инвертирован, так предсердия активируется ретроградно.

Диагноз: остановка синусового узла или выраженная брадикардия с выскальзывающим АВ ритмом и ретроградным возбуждением предсердий с удлинением ВА проводимости.

Можно также сказать, что есть выраженная АВ блокада 1-й степени из-за длительного промежутка R-P (не P-R), но большинство электрофизиологов утверждают, что:

«Нельзя сделать вывод по ВА проводимости о том, какая будет АВ проводимость. Хорошо известно, что пациенты, которые имеют полную АВ блокаду могут иметь не нарушенную ВА проводимость. То есть, желудочковая экстрасистола может привести к ретроградному P, но при этом синусовый P или F фибрилляции не проводятся на желудочки. То же самое относится и к аденозину: он может нарушать АВ проводимость, но может влиять или не влиять на проводимость ВА».

Каковы общие причины?

1. Гиперкалиемия
2. Ишемия (отсутствие признаков ишемии на этой ЭКГ)
3. Лекарственные средства (он не принимал что-либо, что может привести к таким нарушениям): наперстянка, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы Na-каналов
4. Нарушения функции синусового узла.
5. Повышение тонуса блуждающего нерва, но это будет также замедлять и выскальзывание.
6. Разнообразные другие менее распространенные причины, такие как болезнь Лайма, инфильтративные заболевания.

Введенный атропин 1 мг ничего не изменил. Калий составил 6,2 ммоль/л. Было введено 3 г глюконата кальция ЧСС быстро вернулась к 60. Вот последующая ЭКГ:

 

Синусовый ритм с PR интервалом около 0,2 с. QRS стал немного длиннее, около 0,113 с.

Инфаркт был исключен после анализа серийных тропонинов.

Вывод:

При наличии у пациента брадикардии, стоит среди прочих причин, всегда рассматривать и гиперкалиемию.

Внезапно развившаяся брадикардия у пациента с патологией почек, СД или артериальной гипертензией может оказаться гиперкалиемией!