Угадайка: 2 похожих пациента с похожими ЭКГ. У кого из них (если таковые имеются) или у обоих имеется ИМО? Сможете ли вы превзойти Королеву Червей?

Автор Пенделл Мейерс: Quiz post: 2 similar patients with similar ECGs. Which, if any, or both, are OMI? Will you outperform the Queen of Hearts?

Двое взрослых пациентов в возрасте 50 лет обратились в скорую помощь из-за острой боли в груди, которая началась в течение последнего часа. Оба были в сознании и живо реагировали, с нормальными жизненными показателями. В обоих случаях была ЭКГ, записанная скорой помощью, которая была передана врачу отделения неотложной помощи с вопросом: «Следует ли нам доставить пациента для экстренной катетеризации?»

Что вы думаете? Вот эти случаи:

Пациент 1, ЭКГ №1:

Компьютерный алгоритм Zoll заявил: «***ИМпST***, передний инфаркт».

Пациент 2, ЭКГ №1:

Компьютерный алгоритм Zoll заявил: «Элевация ST, вероятно, доброкачественная ранняя реполяризация…»

Интерпретации «Королевы червей»:

Пациент 1, ЭКГ №1:

Пациент 2, ЭКГ №1:

Клиническое течение и результат пациента 1:

Врач скорой помощи не увидел, что зубец S был обрезан до размера в 10 мм, что значительно ограничивает оценку пропорциональности. Он диагностировал передний «ИМпST» и активировал экстренную катетеризацию.

По прибытии в отделение неотложной помощи, ожидая бригаду катетеризации, он записал еще одну ЭКГ:

Теперь вы можете увидеть полный вольтаж высокоамплитудного комплекса QRS, вероятно, соответствующего критериям ГЛЖ. Теперь, когда вы можете правильно судить о пропорциональности (одна из многих ключевых особенностей, которые полностью игнорируются в клинических руководствах), вы и королева видите, что это вызывает гораздо меньше беспокойства. Но тем не менее, низкую уверенность не следует сбрасывать со счетов, и пациент по-прежнему требует экстренной оценки.

Эта новая ЭКГ по-прежнему была интерпретирована как ИМпST, и пациента доставили в рентгенодиагностическую лабораторию, где ангиограмма показала полностью нормальные коронарные артерии.

Смит: эта ЭКГ определенно не является ИМО, но ее можно принять за паттерн прекардиального вихря, который представляет собой перегородочный ИМО с элевацией ST в V1 и депрессией ST в V6.

Посмотрите эти случаи: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Последующие серийные высокочувствительные измерения тропонина I оказались ниже уровня обнаружения. ИМ был полностью исключен. Серийные ЭКГ остались без изменений. Эхо показало нормальную ФВ, отсутствие нарушений движения стенок и отсутствие выпота в перикарде. Конечно, пациенту поставили ошибочный диагноз «перикардит» после того, как КТ исключила также ТЭЛА и диссекцию. Но он поправился и выписался.

---

Клиническое течение и результат пациента 2:

Первая ЭКГ этого пациента была отправлена врачу скорой помощи, который сказал, что она не соответствует критериям ИМпST, но разумно согласился со «скорой», чтобы получить серийные ЭКГ во время транспортировки.

Через 25 минут сотрудники скорой помощи перезвонили и передали новую ЭКГ:

Супер очевидный ИМпST(+) ИМО. Пациент был доставлен в рентгеноперационную.

У пациента была обнаружена полная «средняя» окклюзия ПМЖВ, которая была стентирована:

До ЧКВ.

После ЧКВ.

Исходный тропонин оказался ниже уровня обнаружения! (менее 6 нг/л)

Последующие тропонины были:

• • 10 054
  • дважды выше 25 000
  • больше не измерялись

ЭКГ на следующее утро:

Картина реперфузии.

К сожалению, УЗИ недоступно.

Уроки:

1. Поскольку пропорциональность является ключом к интерпретации ЭКГ, любая система ЭКГ, которая ограничивает или обрезает отображение амплитуд, приводит при интерпретации ЭКГ к критической ошибке, которая может привести к неверным решениям. Чаще всего это вызывает ненужную катетеризацию из-за завышенных пропорций элевации ST/S. В данном случае, вероятно, это был фактор, побудивший врачей и Королеву Червей вызвать ложноположительную активацию катетеризации.
2. Мы пытаемся работать с компаниями, занимающимися мониторингом скорой помощи, чтобы это исправить, а также пытаемся специально научить Королеву интерпретировать «через» это или несмотря на это ограничение.
3. ИМО ПМЖВ «паттерн прекордиального вихря» является важным паттерном, который необходимо запомнить, и он имитируется ГЛЖ. Увидев их рядом и сопоставив с результатом, вы сможете изучить эту закономерность и отличить ее от имитаций.
4. Начальный тропонин при развернутом ИМО ПМЖВ нередко не обнаруживается даже в эпоху тропонинов высокой чувствительности, если у пациента наблюдались очень кратковременные симптомы ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Важный пост доктора Мейерса с «Легким решением», а также «Мой взгляд» на некоторые более тонкие, но важные концепции.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил первоначальные записи ЭКГ «скорой» у двух пациентов в сегодняшнем случае.
• Подчеркну: у обоих этих пациентов впервые возникла боль в груди.
• Мои первоначальные мысли: Учитывая анамнез новой боли в груди, я полностью признаю, что поначалу мне было трудно решить, развивался ли у одного (или обоих) этих пациентов острый ИМО.

Рисунок 1: Я разметил первоначальные записи ЭКГ пациента № 1 и пациента № 2 (см. текст).

«ЛЕГКОЕ решение» задачи на рисунке 1:

В большинстве аппаратов для регистрации догоспитальных ЭКГ имеются ограничение на величину амплитуд, которую они могут записывать на пленке. В результате, как только амплитуды QRS превышают этот предел они автоматически обрезаются (на сегодняшних записях предел составляет 10 мм для самого глубокого зубца S и самого высокого зубца R).

• Как только вы узнаете об этом автоматическом обрезании амплитуд ЭКГ в большинстве систем скорой медицинской помощи, его станет легко обнаруживать. Пунктирные СИНИЕ линии на исходной записи «по скорой» для Пациента № 1 — показывают обрезание зубцов S в отведениях V2, V3 и V4 — и обрезание зубца R в отведениях V5, V6. (Я поставил ?? возле зубца S в отведении V1 — потому что я не был уверен, был ли зубец S в этом отведении точно 10 мм или, возможно, слегка обрезан).
• Чем больше расстояние между восходящим/нисходящим плечом зубца R или зубца S в точке отсечки 10 мм, тем больше, вероятно, будет фактическая амплитуда зубца S или зубца R. Например, у Пациента №1 я подозревал, что самый большой фактический зубец S будет в отведении V3, учитывая большую ширину «обрубка» на уровне 10 мм.
• «Эффект обрезки» — явно менее значимый на первоначальной записи ЭКГ Пациента № 2 — присутствует только в отведениях V2, V3 (и, скорее всего, не выражен, учитывая выраженное сближение восходящего- и нисходящего колен зубца S на уровне 10 мм в этих отведениях).
• По мнению доктора Мейерса, значительное отсечение амплитуды зубца S или зубца R может заметно исказить внешний вид ST-T, делая бесполезным важное понятие «пропорциональности». И, как было продемонстрировано в сегодняшнем случае с пациентом № 1, повторная ЭКГ в отделении неотложной помощи показала, что причиной обрезки записи было наличие значительно увеличенных амплитуд QRS в результате выраженной ГЛЖ (а в контексте ГЛЖ — повышенные передние ST-T, наблюдаемые на первоначальной записи у пациента № 1, соответствовали явлению «перегрузки» ЛЖ в передних отведениях).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Важно знать об этом эффекте автоматического обрезания, который так часто наблюдается на ЭКГ, записанных скорой, потому что в противном случае можно было бы неправильно истолковать кажущиеся «большими» ST-T как непропорциональные небольшим зубцам S и, следовательно, предположить, что это представляет собой острейший зубец Т (см. мой комментарий внизу страницы в сообщениях «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ» и «Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?» в блоге по ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Эффект автоматического обрезания неотложных ЭКГ, скорее всего, вызовет недопонимание в случаях пациентов с болью в груди, у которых имеется выраженная ГЛЖ с глубокими передними зубцами S (точно так же, как мы видели у Пациента № 1 в сегодняшнем случае - и как я описываю в статье «Выраженная элевация ST в V1-V3. Что вы думаете?», а также в сообщениях, которые я цитировал в Жемчужине №1).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: По мнению доктора Мейерса, третья КЛЮЧЕВАЯ концепция, которую следует учитывать при интерпретации экстренных записей  у пациентов с болью в груди и ГЛЖ, — это «прекардиальный вихрь». В сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него» в блоге по ЭКГ представлено не менее 20 примеров ЭКГ от докторов Мейерса и Смита о том, что является и что не является «прекардиальным вихрем» при проксимальной окклюзии ПМЖВ (в моем комментарии внизу страницы в сообщении я объединяю КЛЮЧЕВЫЕ особенности, чтобы облегчить идентификацию этого паттерна прекардиального вихря).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Как в сегодняшнем СЛУЧАЕ «собрать все вместе»...

Несмотря на то, что я был осведомлен о каждом из пунктов, которые я изложил выше, поначалу мне все же было трудно определить, развивается ли у Пациента №1 и/или Пациента №2 острый ИМО. Мои мысли были следующими:

• Пациент № 1: я сразу распознал, что зубцы S в отведениях V2, V3, V4 обрезаны (и, возможно, также в отведении V1), а также обрезаны зубцы R в отведениях V5, V6. Особенно принимая во внимание широкий промежуток между нисходящим и восходящим коленями зубца S в отведении V3 (я был практически уверен, что была выраженная ГЛЖ) и что это может объяснить все изменения ST-T, наблюдаемые на этой первоначальной записи по скорой.
• Как я сказал ранее - я не был на 100% уверен, что ГЛЖ объясняет все на первоначальной ЭКГ, записанной скорой, у этого взрослого человека средних лет с новой болью в груди. Я думал, что пик зубца Т в отведении V2 казался «более толстым», чем ожидалось — основание зубца Т в отведении V3 казалось «шире», чем ожидалось — депрессия точки J в отведении V6 сопровождалась уплощением сегмента ST (что не типично для «перегрузки» ЛЖ) — имелось и незначительное уплощение ST в отведениях III и aVF с выпуклостью ST и неглубокой инверсией зубца Т в отведении aVL.
• Мое заключение по пациенту №1: я бы не настаивал на экстренной катетеризации только на основании этой первоначальной записи. Я подозревал, что главной проблемой здесь является ГЛЖ, но чувствовал необходимость дополнительной оценки, включая просмотр исходной ЭКГ в уже в отделении, чтобы лучше оценить истинную пропорциональность ST-T. И, как показал д-р Мейерс в своем вышеприведенном обсуждении — повторная ЭКГ в отделении неотложной помощи не была обрезана, что убедительно подтверило предположение о том, что аномальные находки были результатом выраженной ГЛЖ, а не острого ИМО.
• По пациенту № 2: я снова мгновенно распознал срезанные зубцы S в отведениях V2 и V3 — хотя отсутствие значительного «разрыва» между нисходящим и восходящим коленями зубца S в этих отведениях предполагало, что глубина зубца S с меньшей вероятностью будет достаточно большой, чтобы объяснить удивительно высокие зубцы Т с «толстым» пиком и широким основанием в этих отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: в отведении V1 на исходной записи скорой медицинской помощи пациента № 2 нет обрезки! (СИНИЕ стрелки в этих отведениях показывают, что амплитуда зубца S явно ниже точки отсечения 10 мм!). Учитывая, что в отведении V1 нет обрезки, НИКОГДА в норме не может быть распрямления приподнятого сегмента ST с непропорционально высоким и «толстым» зубцом Т (учитывая крошечную амплитуду S в V1). У этого пациента с новой болью в груди следует предполагать острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное.
• Мое заключение для пациента № 2: как только я понял, что отведение V1 (внутри СИНЕГО прямоугольника) определенно ненормально, я стал более убежден в том, что зубцы Т в соседних отведениях V2, V3, V4 были острейшими, пока не было доказано обратное. Неудивительно, что у этого пациента развилась полная окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.