Обострение ХСН с старой блокадой ЛНПГ - имеется ли «свежий» ИМ?

Из архива Смита. Собственно сообщение- здесь.

Очень пожилая женщина с ИБС в анамнезе (стентированные ПКА и огибающая, умеренный аортальный стеноз, ишемическая кардиомиопатией, ФВ 25%, ХСН и, наконец, имплантированный дефибриллятор/кардиовертер для первичной профилактики) поступила с жалобами на прерывистую боль в груди и в спине в течение нескольких ночей, стихающую после изосорбида. Вечером она не смогла найти свой изосорбид и в дополнение к боли постепенно появилась одышка. Она вызвала скорую, и на ИВЛ с положительным давлением на вдохе, начатой в машине «скорой» почувствовала себя лучше. По прибытии сатурация O₂ составила 88%, а затем выросла до 100% по сравнению с ИВЛ в машине скорой. АД 140/50, пульс 90. У нее явно был отек легких. Имелись умеренные периферические отеки периферические отеки.

Было начато лечение внутривенным введением нитроглицерина и фуросемида.

Вот ее ЭКГ при поступлении: 

ЭКГ пожилой женщины при поступлении. Что Вы думаете? Обсуждение ниже. Большинство расценивают эту ЭКГ, как блокаду левой ножки пучка Гиса без каких-либо изменений или признаков ишемии.

Имелась предыдущая ЭКГ для сравнения: 

«Старая» ЭКГ пациентки.

• Имеется блокада левой ножки пучка Гиса.
• Сегмент ST во всех отведениях соответственно и пропорционально дискордантен.
• ЭОС отклонена влево, а длительность QRS составляет 0,179 с (достаточно много для БЛНПГ), оба этих признака связаны с плохой фракцией выброса (ФВ) при БЛНПГ.
• Имеется фрагментированный QRS, в данном случае это «признак Кабреры» (ступенька более чем через 0,05 мс на восходящей части зубца S в одном из отведений V3-V5) на нашей ЭКГ в V4 и V5.

Фрагментированный QRS является признаком инфаркта, либо нового, либо старого, аналогично зубцам Q.

Эта ЭКГ не имеет «признака Чапмена (Chapman's sign)» (насечку на восходящем колене зубца R в I, aVL, или V6), но в дополнение к признаку Кабреры, имеются другие неназванные типы фрагментации QRS во многих других отведениях: ступенька на восходящем колене S в III и aVF, так и на нисходящем колене R в I, II, и AVL. V6 также очень фрагментирован.

Существует достаточно немного ангиографических данные при фрагментированных QRS совместно с БЛНПГ. Известен относительно недавно опубликованный обзор, включавший небольшое количество бессимптомных больных с БЛНПГ. Среди этих пациентов, фрагментированный QRS был весьма специфичен для ишемической болезни сердца. В этом исследовании Hands et al. и др., фрагментированный QRS был достаточно специфичен для инфаркта миокарда неопределенной давности.

Это маловероятно, что фрагментированный QRS на изолированной ЭКГ при БЛНПГ имеет существенное диагностическое значение для острого инфаркта миокарда, но это становится гораздо более значимым, если есть новые фрагментации.

Вот исходная ЭКГ опять, я ее разметил: 

Размеченная ЭКГ при поступлении.

Имеется синусовый ритм и БЛНПГ. Имеется отклонение оси, а QRS теперь 0,193 с. Есть несколько признаков новой, острой ишемии.

• Черная стрелка показывает конкордантную депрессию ST V3 (здесь менее 1 мм), и здесь имеются явные изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ.
• Синяя стрелка показывает еще более конкордантную депрессию ST V4.
• Красная стрелка показывает увеличение фрагментации QRS. Увеличение (новую) фрагментацию также можно увидеть во многих других отведениях: RSR' в I и aVL, QRS в II, III и aVF.
• Зеленая стрелка показывает избыточную дискордантную депрессию ST V5. Она также присутствует и в V6.

Конкордантная депрессия ST более 1 мм в V1-V3 соответствует второму критерию Sgarbossa для ИмпST при БЛНПГ (у нас менее 1 мм и только в V3). Остальные признаки также поддерживают подозрение на ИМ. Чрезмерно дискордантная депрессия ST, как это определено по соотношению более в 30% в сравнении с предшествующим R имела чувствительность 100% и специфичность 88% для окклюзии коронарной артерии в одном исследовании коронарной окклюзии при БЛНПГ.

Ни один из истинно диагностических признаков окклюзии коронарной артерии виден не был.

К счастью для женщины, которая далеко не лучший кандидат для инвазивной терапии.

Тем не менее, у пациента, который является кандидатом на ЧКВ, эти признаки могут быть очень полезны.

Ее тропонины I достигли 28 нг/мл. Ее состояние улучшилась на поддерживающей и медикаментозной терапии. Ее последующее УЗИ выявило новый задний и передний (в дополнение к старым нижним) дискинез стенки и уменьшение ФВ от 25% до 20%.

Вот ее ЭКГ на следующий день: 

ЭКГ на следующий день.

Ишемия исчезла. Запись очень похожа на старую ЭКГ.

И, наконец, возможно, что обострение ХСН стало причиной, а не результатом ишемии; тяжелая стабильная ИБС на фоне гипоксии при обострении ХСН привела к коронарной ишемии. ЭКГ заключение и положительные тропонины говорят, что инфаркт все-таки имеется, но не ясно, вследствие ли ОКС (тромбоза КА - примечание авторов). Тем не менее, конкордантый сегмент ST и высокий уровень тропонинов почти всегда связаны с окклюзией, которая может или не может быть преходящей.

Заключение:

1. При БЛНПГ существует масса признаков, позволяющих проверить диагноз или, наконец, очень сильно заподозрить инфаркт миокарда/окклюзию коронарной артерии. Тем не менее, эти признаки не так широко известны клиницистам. Чтобы проиллюстрировать это, можно отметить, что заключение по рассмотренной ЭКГ: «БЛНПГ без ЭКГ динамики» - одно из самых частых.
2. Если бы это был пациент, который мог бы пройти ангиографию и ЧКВ, то вряд ли кто-либо из врачей захотел бы пропустить эти находки. Они могут быть ясными признаками коронарной окклюзии, которая может быть открыта чтобы спасти хотя бы часть миокарда.