Женщина 50 лет с болью в груди, головокружением и «передней субэндокардиальной ишемией»

Автор Пенделл Мейерс: A woman in her 50s with chest pain and lightheadedness and "anterior subendocardial ischemia"

Женщина 50 лет поступила с острой болью в груди и головокружением в течение последних нескольких часов. Вот ее ЭКГ при поступлении во время активных симптомов:

Что вы думаете?

Врач отделения неотложной помощи расценил это как «Нормальный синусовый ритм. ГЛЖ. Выраженная аномалия сегмента ST, возможно переднее субэндокардиальное повреждение».

Смит: Я подозреваю, что это было подтверждением традиционной компьютерной интерпретации. Они часто ошибочны и вводят врача в заблуждение.

Это неправильно на многих уровнях.

Ритм представляет собой некую форму АВ-блокады (см. комментарии Кена в конце сообщения) с выскальзыванием из АВ-узла. Максимальная депрессия ST в V1-V4 является диагностическим признаком острой трансмуральной ишемии задней стенки, скорее всего, вследствие заднего ИМО. Субэндокардиальная ишемия не имеет локализации, а субэндокардиальная ишемия проявляется максимальной депрессией ST в V5-6, II и элевацией ST в aVR.

Вот интерпретация ИИ Королевы Червей:

Заключение: ИМО с низкой уверенностью.

Я действительно удивлен, что уверенность не выше, я видел, как ИИ QOH был более уверен в более сложных задачах, чем это. Во всяком случае, она говорит ИМО.

Таким образом, ИМО пациента изначально был пропущен. Он не соответствует критериям ИМпST.

К счастью, 45 минут спустя, с продолжающейся болью и уровнем тропонина I, который составил 136 нг/л, ЭКГ была повторена:

Что вы думаете сейчас?

Легко для любого. ИМО с высокой уверенностью.

Очевидный ИМпST(+) ИМО нижней, задней и боковой стенок, в настоящее время с вероятной АВ-блокадой 2-й степени типа 1 (Wenckebach).

Наконец-то ИМО «увидели».

Ее доставили на катетеризацию и обнаружили полную окклюзию средней части ПКА, кровоток TIMI 0, стентирование осуществлено с отличным результатом.

Ее АВ-блокада быстро разрешилась.

Уровень тропонина быстро повысился до более чем 25 000 нг/л (предел лаборатории).

Эхо показало соответствующие аномалии движения стенок.

Она дожила до выписки.

Уроки:

Во многих случаях мы можем обнаружить ИМО на ЭКГ намного раньше, чем критерии ИМпST, и, конечно, многие ИМО вообще никогда не соответствуют критериям ИМпST.

ИИ тоже это может.

Максимальная депрессия ST в V1-V4, без вызывающей ее аномалии комплекса QRS и на фоне симптомов ОКС, является задним ИМО, пока не доказано обратное.

Субэндокардиальная ишемия не локализуется.

ПКА обычно снабжает СА и АВ узлы, поэтому ИМО ПКА могут проявляться АВ-блокадами и брадикардией, как в этом случае.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний случай расставил множество важных акцентов. Для наших читателей, которым нравится интерпретировать сердечные аритмии, сегодняшний случай предлагает «золотую жилу» разных ЖЕМЧУЖИН в отношении диагностики АВ-блокады с  периодикой Wenckebach.

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: то, что описано ниже, иллюстрирует мой «мыслительный процесс» при оценке сегодняшнего первоначального ритма. Некоторые из концепций, которые я рассматриваю, являются базовыми, и их должны понимать, изучать и применять все медицинские работники, которые регулярно следят за блогом по ЭКГ. Другие концепции, которые я рассмотрю, выходят далеко за рамки основ и предназначены для продвинутых интерпретаторов (и тех, кто хочет лучше интерпретировать сложные ритмы).
• Я оставляю вам решать, насколько глубоко вы хотите «погрузиться» в сегодняшний ритм. Тем не менее, даже для менее опытных специалистов — ЗНАЙТЕ, что я разъясняю КЛЮЧЕВЫЕ базовые концепции, важные для понимания всеми врачами неотложной помощи.

=======================
ПРИМЕЧАНИЕ. Сначала я видел только ЭКГ №1, зная только то, что врач отделения неотложной помощи написал в своей интерпретации. Больше я ничего не знал об этом случае (Для ясности я воспроизвел сегодняшнюю первоначальную запись на рис. 1).
=======================

Рисунок 1: Я воспроизвел исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Хотя ритм на ЭКГ № 1 сложный и чрезвычайно «заковыристый» — вам не нужно выяснять, что это за ритм, чтобы правильно вести пациента!

• Итак, не беспокойтесь, если вы долго не видели эту А-В блокаду типа Венкебаха позже (или даже если вы вообще не узнали А-В блокаду Венкебаха в сегодняшнем случае). Что имеет значение, так это то, что вы оценили анамнез (= например, женщина 50 лет, которая поступает в отделение неотложной помощи с болью в груди и головокружением в течение нескольких часов) - и что вы знаете, что нужно немедленно повышать свой уровень подозрительности в отношении острого ИМО всякий раз, когда вы узнаете, что Ваш пациент поступает в отделение неотложной помощи с новой болью в груди!
• Под «повышением» вашего уровня подозрений на острый ИМО — я имею в виду понимание того, что этот анамнез новой боли в груди сразу же помещает вашего пациента в группу «более высокой распространенности» острого ИМО — так что вы «будете искать» даже тонкие нарушения ЭКГ (которые в данной клинической ситуации означают острый ИМО, пока не доказано обратное).
• На рисунке 1 — очевидна аномалия ST-T в отведении V2 ЭКГ №1. Немного более тонкими (но определенно присутствующими) являются аномалии ST-T в соседних отведениях (т. е. инверсия T в отведении V1 — уплощение ST и депрессия в отведениях V3-V5). Согласно д-ру Мейерсу - анамнез новой боли в груди + локализованная депрессия ST-T, которая максимальна в отведениях V2-V4 = острый задний ИМО, пока не доказано обратное!
• Итак, вернемся к Жемчужине № 1 — причина, по которой не имеет значения, узнаете ли вы вообще А-В периодику Венкебаха на этой исходной ЭКГ — заключается в том, что предполагается, что у этого пациента нет гипотензии — поскольку общая частота сердечных сокращений является приемлемой, и есть данные ЭКГ, которые предполагают острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное ==> есть показания для быстрой катетеризации с ЧКВ, как только это станет возможным! Клиническая реальность заключается в том, что любое нарушение проводимости, которое может иметь место, вероятно, улучшится (если не исчезнет) сразу после реперфузии «виновной» артерии!

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Помните: «Общие вещи являются распространенными!» В условиях острого нижнего — или нижне-заднего — или изолированного заднего ИМО — большинство нарушений проводимости, которые могут развиться, окажутся тем или иным проявлением АВ-Венкебаха (напоминаем, что «АВ-Венкебаха» — это синоним АВ блокады 2-й степени Мобитц Тип I).

• Все специалисты по неотложной помощи знакомы с «классической» картиной Мобитц I, АВ-блокады 2-й степени (т. е. интервал PR постепенно удлиняется до тех пор, пока не выпадет один удар, что приводит к небольшой паузе, а затем цикл начинается снова и следующий сердечный комплекс проводится с более коротким интервалом PR).
• Тем не менее, существует множество «вариаций на тему Mobitz I», которые, если они присутствуют, могут сделать распознавание Mobitz I довольно сложным. Некоторые примеры вариаций на «тему» Мобитц I могут включать — узловые выскальзывающие комплексы, двойные пути АВ-узла, одновременную СА-блокаду — или когда циклы Венкебаха заканчиваются ПЭ или Эхо-комплексами вместо «классических» непроведенных в это время импульсов из зубца Р. Неважно! — потому что Общие вещи являются распространенными. ЕСЛИ у вашего пациента имеется какое-либо нарушение проводимости + острый нижний, нижне-задний или изолированный задний ИМО, то даже если «классическая» картина Мобитц I не видна, шансы того, что имеет место какая-то форма АВ-блокады Венкебаха, остается очень высокими.
• Вышеупомянутое утверждение особенно верно, ЕСЛИ комплекс QRS узкий (как на ЭКГ № 1), поскольку QRS при наличии Мобитц II почти всегда будет широким.
• Общие вещи более распространены. По моему опыту поиска Венкебаха за последние 40 с лишним лет — >95% АВ-блокад 2-й степени приходится на Мобитц I (а не Мобитц II).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: ЕСЛИ вы хотите попытаться определить механизм нарушения проводимости — САМЫЙ ПРОСТОЙ начальный шаг — пометить зубцы P. Вы заметите, что я также нумерую комплексы, так как это мгновенно позволяет всем участникам убедиться, что мы все говорим об одной и той же части записи (рис. 2).

• Для АВ-блокады предсердный ритм должен быть регулярным (или, по крайней мере, почти регулярным, если он на фоне синусовой аритмии). Если морфология зубца Р меняется или интервал Р-Р явно нерегулярный, то, скорее всего, вы имеете дело с чем-то другим, а не с простой АВ-блокадой Венкебаха.
• ПОСМОТРИТЕ на рисунок- 2. Теперь, когда все зубцы P помечены, не намного ли проще понять, что лежащий в их основе предсердный ритм является регулярным?
• Как только я обозначил все зубцы P — мне стало очевидно, что многие (большинство) из этих зубцов P не связаны с соседними комплексами QRS, что по определению означает наличие АВ-диссоциации.

Рисунок 2: Я выделил зубцы P КРАСНЫМИ стрелками.

ЖЕМЧУЖИНА № 4 — АВ-диссоциация никогда не бывает «диагнозом». Вместо этого — это состояние, вызванное «чем-то другим». Существует 3 причины АВ-диссоциации: i) собственно АВ-блокада (2-й или 3-й степени); ii) «Узурпация» — при которой зубцы P временно не проводятся из-за ускоренного АВ-узлового ритма, который берет верх (т. е. «узурпирует» контроль над ритмом); и, iii) «по отказу» — при котором АВ-узловой замещающий ритм берет верх «по отказу» СУ (т. е. из-за замедления частоты СА-узла) — что может произойти, если используется лекарство, такое как β-блокатор.

ЖЕМЧУЖИНА № 5 — Полная АВ-диссоциация — это не то же самое, что АВ-блокада 3-й степени! Это одно из наиболее часто неверно истолковываемых понятий во всей интерпретации аритмии! Полная АВ-блокада является лишь одной из 3 возможных причин АВ-диссоциации.

• КЛЮЧ к определению наличия какой-либо АВ-блокады — это определить, ПРОВОДЯТСЯ или НЕ ПРОВОДЯТСЯ зубцы P, несмотря на адекватную возможность для этого.

Рассмотрим рисунок 3.

• Зубцы P, обозначенные как C, E, G, I, K и M, в действительности не имеют возможности проведения, потому что они либо возникают со слишком коротким интервалом PR (слишком близко к соседнему комплексу QRS), либо зубец P возникает внутри QRS — или зубец P возникает слишком рано после QRS (в пределах абсолютного рефрактерного периода — как для М).
• Напротив, зубцы P, обозначенные как B, D, F, H, J, L, N и P, по-видимому, должны проводиться, но не могут этого делать. Следовательно, на рис. 3 имеется по крайней мере некоторая форма АВ-блокады 2-й степени.

Рисунок 3: Для ясности я обозначил зубцы P заглавными буквами.

ЖЕМЧУЖИНА № 6. Ритм на рис. 3 не является полной АВ-блокадой! В большинстве случаев, ЕСЛИ АВ-блокада полная (3-я степень), тогда желудочковый ритм должен быть регулярным (или, по крайней мере, достаточно регулярным). Это связано с тем, что выскальзывающие ритмы, исходящие из АВ-узла, Гиса или желудочков, обычно представляют собой довольно регулярные ритмы. Исключения могут возникать (например, во время сердечно-легочной реанимации), но даже в этом случае обычно сохраняется узнаваемый паттерн регулярности желудочков.

• За несколько секунд я понял, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае не была полной АВ-блокадой.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: ЛУЧШИЙ признак того, что есть хотя бы какая-то проводимость, — это ЕСЛИ при наличии АВ-диссоциации вы видите одно или несколько сокращений, которые возникают раньше, чем ожидалось.

Взгляните еще раз на сегодняшнюю исходную ЭКГ (которую я воспроизвел на рис. 4).

• КАК я сразу узнал, что ритм не является полной АВ-блокадой?

Рисунок 4: Я воспроизвел исходную ЭКГ, показанную на рисунке 1.

ОТВЕТ:

• Я понял, что ритм на Рисунке 4 вряд ли представляет собой полную АВ-блокаду, потому что комплекс № 7 возникает раньше, чем ожидалось (как показано на Рисунке 5 — интервал R-R, предшествующий комплексу № 7 = 1004 мс, тогда как интервал R-R предшествующие всем остальным комплексам на этой записи = 1016 мс). Согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 6 — это убедительно свидетельствует о том, что комплекс № 7 - проведенный.
• Поскольку на рисунке 5 проводится по крайней мере 1 сокращение — это означает, что ритм представляет собой не полную АВ-блокаду, а некую форму АВ-блокады 2-й степени — и согласно ЖЕМЧУЖИНЕ № 2 мы знаем, что в данный момент, когда есть острый задний ИМО и некоторая форма АВ-блокады 2-й степени с узким комплексом QRS - почти наверняка это какая-то форма АВ-блокады Венкебаха.
• ЖЕМЧУЖИНА № 7: ритм на этой исходной ЭКГ не только не является полной АВ-блокадой, но и не обязательно является «высокой» степенью неполной АВ-блокады. Я определяю «высокую/далеко зашедшую» блокаду 2-й степени — когда 2 или более зубца P, которые должны быть проведены, не проводятся. Как обсуждалось выше в пояснении к рисунку 3, зубцы P, обозначенные как C, E, G, I, K и M, реально не имеют шансов провести, потому что они либо происходят со слишком коротким интервалом PR (слишком близко к соседнему QRS) — или зубец P возникает внутри QRS — или зубец P возникает слишком рано после QRS (в пределах абсолютного рефрактерного периода — как для M). Следовательно, мы нигде не видим 2 последовательных зубца P, которые должны быть проведены, но не проводятся, что означает, что у нас нет доказательств того, что это неполная блокада высокой степени.

Рисунок 5: Я измерил интервалы R-R на рисунке 4.

ЖЕМЧУЖИНА № 8. Помните, что ЕСЛИ вы хотите хорошо распознавать сложные аритмии (особенно сложные формы АВ-диссоциации и АВ-блокады) — тогда вам НУЖНО использовать измерительный циркуль.

• Я не говорю, что все медики должны использовать штангенциркуль, потому что, как я уже подчеркивал в ЖЕМЧУЖИНЕ № 1, у сегодняшнего пациента острый задний ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное, что означает необходимость срочной катетеризации, с клинической реальностью, что любая аномалия проводимости, которая может присутствие, вероятно, улучшится, как только «виновная» артерия будет реперфузирована.
• Осознали ли ВЫ, что комплекс № 7 на рис. 5 возникает несколько раньше? Скорее всего, если бы вы не использовали измерительный циркуль — вы бы этого не поняли.
• ПОДЧЕРКНУ: использование измерительного циркуля не замедляет вашу интерпретацию. Наоборот, использование измерителей ускоряет вашу интерпретацию, потому что вы можете мгновенно определить, что комплекс № 7 происходит немного раньше, чем ожидалось.
• Использование измерительного циркуля также позволило мне быстро определить, что предсердный ритм, который я отметил КРАСНЫМИ стрелками на рис. 2, — регулярный! Понимать, где искать те зубцы P, которые частично скрыты в комплексах QRS или частях зубца ST-T, становится намного проще, если установить измерители на интервал PP, определяемый расстоянием между любыми двумя последовательными зубцами P, которые вы можете четко идентифицировать (например, расстояние между B и C или между C и D на рис. 3).

ЖЕМЧУЖИНА № 9: Когда вы не уверены, проводится ли данное сокращение в желудочки или нет — ИЩИТЕ тонкие различия в морфологии QRS!

• Хотя и синусовые комплексы, и узловые выскальзывающие комплексы представляют собой суправентрикулярные импульсы, которые выглядят практически одинаково, иногда между этими двумя типами комплексов существуют тонкие, но реальные различия в морфологии комплекса QRS! Это связано с тем, что узловые выскальзывающие комплексы не всегда возникают из центра АВ-узла, а когда они возникают справа или слева от центра, они могут проявлять тонкие различия в морфологии (т. е. зубец R может быть немного меньше или выше; зубец S может быть немного глубже или шире).
• Лучше всего мы видим это явление в отведении V5 на рис. 5! СИНИЕ стрелки в этом отведении показывают, что единственными комплексами во всей полосе ритма с более глубокими зубцами S являются комплексы №7 и №8. Это убедительно подтверждает мое подозрение, что комплекс № 7 является синусовым, в данном случае с длительной АВ-блокадой 1-й степени (около 0,42 секунды).
• Признаюсь. Я не уверен в механизме комплекса № 8, потому что интервал PR, который предшествует ему, немного короче, чем интервал PR комплекса № 7, который, как мы знаем, проводится. СИНЯЯ стрелка на рис. 5 указывает на то, что комплекс № 8 также проводится синусовым путем, возможно, с небольшим укорочением интервала PR из-за того, как он завершает цикл Венкебаха 2:1? Тем не менее, комплексу № 8 предшествует тот же интервал R-R в 1016 мс как у других АВ-узловых комплексах. Я просто не уверен.

==============================

ЛЕСТНИЧНАЯ ДИГРАММА:

Я завершу свои комментарии предложенными мною лестничными диаграммами на Рисунке 6 и Рисунке 7 — для двух графиков, показанных в сегодняшнем случае.

Рис. 6. Предложенная мной лестничная диаграмма для ЭКГ №1. Как следует из моего обсуждения выше, первые 6 комплексов на ЭКГ № 1 представляют собой выскальзывание из АВ-узла с частотой чуть более 50 в минуту. Как видно из рисунка 5, несколько более короткий интервал R-R, предшествующий комплексу № 7, убедительно свидетельствует о том, что этот комплекс проводится (хотя и с длинным интервалом PR). Тот факт, что на ЭКГ № 1 проводится по крайней мере 1 сокращение, говорит нам о том, что это не полная АВ-блокада, а вместо этого она должна представлять собой некоторую форму АВ-блокады 2-й степени. Учитывая клиническую картину (т. е. явный острый задний ИМО) и узкий комплекс QRS, нарушение проводимости почти наверняка представляет собой некоторую форму АВ-периодики Венкебаха с АВ-узловыми выскальзывающими комплексами.

(ПРИМЕЧАНИЕ: Знак ? в конце лестничной диаграммы на рис. 6 означает, что, хотя я подозреваю, что комплекс № 8 также является синусовым, я не уверен, почему интервал PR короче, чем интервал PR перед комплексом № 7).

Рис. 7. Предложенная мною лестничная диаграмма для ЭКГ №2. По словам доктора Мейерса, ЭКГ № 2 делает диагноз острого нижне-задне-бокового ИМО очевидным, поскольку теперь имеется элевация ST в нижних отведениях и в отведении V6, реципрокная депрессия ST в отведении aVL с положительным зеркальным тестом, и с выраженной депрессией ST-T в отведениях V1-V4 (максимальной в отведениях V2, V3).

Как показано на лестничной диаграмме, диагноз АВ-блокады 2-й степени, тип Мобитц I (АВ-Венкебаха) теперь гораздо более очевиден, чем на ЭКГ №1. В настоящее время присутствуют практически все «отпечатки Венкебаха», в том числе: i) группы комплексов (т. е. АВ-проведение 3:2 — с повторяющимися группами из 2 сокращений); ii) Регулярный ритм предсердий (КРАСНЫЕ стрелки); iii) прогрессивное увеличение интервала PR в каждой группе до тех пор, пока не будет нарушено проведение; и, iv) Пауза, содержащая пропущенный комплекс, менее чем в два раза превышает самый короткий интервал R-R.

ЖЕМЧУЖИНА № 10: Тот факт, что на ЭКГ № 2, записанной всего через 45 минут после ЭКГ № 1, видны неоспоримые доказательства АВ-блокады Венкебаха, что убедительно подтверждает мой более ранний вывод о том, что ЭКГ № 1 действительно представляла некоторую форму АВ-Венкебаха, а наличие АВ-узловых выскальзывающих комплексов затрудняло их распознавание.

Заключение. Причина, по которой каждый второй комплекс QRS на рис. 7 немного отличается от комплекса QRS 1-го проводимого сокращения в каждой группе, — это просто проявление некоторой аберрантной проводимости. Условия, предрасполагающие к аберрантному проведению комплексов № 3, 5, 7, 9, создаются паузой, предшествующей комплексу № 2, 4, 6, 8 (феномен Ашмана).