50-летний мужчина с сильной болью в груди и нормальной ЭКГ

Сегодня, на мой взгляд, интересный случай с УЗИ из архива. Оригинал: A 50-something with severe chest pain and a normal ECG

50-летний мужчина без «сердечного» анамнеза поступил в клинику с внезапной сильной загрудинной болью в груди без иррадиации или сопутствующих симптомов. Клиницисты были очень впечатлены его жалобами и были уверены, что у него ИМ. Вот его исходная ЭКГ:

Не очень показательно. Они ожидали положительной ЭКГ.

Рентгенограмма грудной клетки была совершенно нормальной.

Первый тропонин отрицательный.

Боль сохранялась, и через 80 минут была записана еще одна ЭКГ:

Теперь в V5 и V6 имеется некоторая неспецифическая депрессия ST.

Через 5 часов и второй тропонин оказался отрицательным. Боли у больного сохранялись.

Клиницисты были уверены, что произошло что-то серьезное, и депрессия ST не убедила их в том, что это ОКС, поэтому они выполнили прикроватное УЗИ.

Вот парастернальная короткая ось:

Есть хорошая функция и нормальное движение стенки

Вот парастернальная длинная ось:

Врачу отделения неотложной помощи показалось, что он увидел лоскут в аорте (свободная от эха область позади левого предсердия, см. неподвижное изображение со стрелкой ниже):

Стрелка указывает на что-то, что на видео явно движется внутри аорты.

После этого, врач осмотрел аорту через яремную вырезку:

Вы можете увидеть лоскут в аорте

Вот неподвижное изображение со стрелками, указывающими на лоскут:

Здесь вы можете легко увидеть лоскут

Вот КТ-изображение:

Здесь хорошо виден лоскут вследствие диссекции

Пациента взяли в операционную и ему успешно установили трансплантат. Насколько я понимаю, он не был кандидатом на внутрисосудистое стентирование.

Уроки:

Обычно я не делаю УЗИ в отделении неотложной помощи каждому пациенту с болью в груди. Может быть, следует его выполнять. Но в этом случае были признаки того, что что-то не так:

1. Боль возникла внезапно 
2. Никогда раньше ее не было
3. Пациент выглядел больным и напуганным
4. Его состояние не может быть объяснено ЭКГ
5. Тропонины отрицательные.

Можно возразить, что это можно было просто заподозрить, и ему можно было оуенить d-димер, выполнить КТ, если анализ положителен, или просто сразу направить прямо на КТ.

Справедливо.

Но УЗИ - простой скрининговый тест, который можно провести у большого количества пациентов с необъяснимой болью в груди.