Клинический разбор: Необычная брадикардия

===================================
Презентация клинического случая Кена Грауэра, доктора медицины: An Unusual Bradycardia

Под редакцией Мейерса и Смита...

===================================

Доктор Смит просматривал ЭКГ и отправил мне и доктору Мейерс запись, показанную на рисунке 1. В то время мы еще не знали анамнеза...

• Что вы думаете?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Анамнеза пока нет...

Наши первоначальные мысли об ЭКГ на рисунке 1:

• Доктор Мейерс сказал следующее: «Я вижу 2 разных очага в предсердиях — один синусовый и один эктопический. Имеется АВ-блокада — но неясно почему. Зубцы T в отведениях V4-V6 кажутся остроконечными — возможно, гиперкалиемия».
• Мои мысли: меня поразила необычная форма отклонений, которые я обозначил a, b, d, e и h, и тем, что, несмотря на большую амплитуду отклонения b в отведениях II и III, в I отведении вообще не было отклонения, соответствующего b (см. рис. 2). Кроме того, амплитуда отклонения d в отведениях aVR и aVL составляла примерно 1/2 амплитуды d в отведении aVF. Эти математические отношения относительного размера отклонения при полном отсутствии какого-либо отклонения в отведении I чаще всего встречаются, когда есть какой-либо тип артефакта, вызванный движением или другим вмешательством, исходящим от левой ноги.
• Я думал, что отсутствие какого-либо комплекса QRS после отклонений b, e и h подтверждает мою теорию о каком-то артефактном искажении.
• Что касается остальных 12 отведений на рисунке 1, то в боковых грудных отведениях наблюдалось увеличение амплитуды зубца R и передняя инверсия зубца T (что неудивительно, учитывая слишком низкую частоту сокращений желудочков), но это не указывает на острое сердечное событие.

ВОПРОС:

• ВЫ согласны с доктором Мейерсом или со мной?

Рис. 2: Я обозначил буквой отклонения в длинном отведении II.

Продолжение:

Чуть позже — записали 2-ю ЭКГ. Мы еще не знали никакого анамнеза...

• Дает ли эта повторная ЭКГ, показанная на рис. 3, какие-то ответы?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Наши мысли после просмотра ЭКГ на рисунке 3:

Сразу после просмотра ЭКГ № 2 — Др. Мейерс, Смит и я знали, что моя теория об артефакте неверна...

• Каждому комплексу QRS в длинной полосе ритма II отведения на рис. 3 теперь явно предшествует проводящийся зубец P.

Собираем все вместе:

Для ясности на рисунке 4 я пометил цветными стрелками все зубцы P в длинных полосах ритма II отведения из двух ЭКГ, сделанных в сегодняшнем случае.

• Есть 2 предсердных очага, которые я обозначил КРАСНОЙ и СИНЕЙ стрелками. Я подозреваю, что отклонения, которые я первоначально считал артефактом (т. е. КРАСНЫЕ стрелки), представляют собой синусовые зубцы P, а СИНИЕ стрелки представляют предсердный фокус выскальзывания.
• Сначала посмотрите на длинную полосу ритма II отведения на ЭКГ № 2 — ритм начинается с 5 комплексов, проводимых замещающим фокусом (т. е. комплексы № 2–6). Интервал R-R этого выскальзывающего фокуса начинают увеличиваться с 6-го комплекса, после чего выскальзывающий фокус приостанавливается...
• Синусовый узел «просыпается» с комплекса № 7. Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексам № 7 и 8, одинаков, что доказывает, что эти отклонения - проводящиеся зубцы P.
• Комплекс№ 10 снова является выскальзывающим.
• Зубец P, предшествующий комплексу № 9, не такой высокий, как зубец P, предшествующий комплексу № 7 и 8. Я обозначил этот зубец Р РОЗОВОЙ стрелкой на рис. 4, так как я считаю, что он представляет собой сливной предсердный комплекс, который возникает во время перехода от синусовых зубцов Р к выскальзывающему предсердному фокусу, который снова активизируется с комплекса № 10.

Вооружившись знанием того, что все цветные стрелки представляют зубцы P, события в длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 1 теперь имеют гораздо больше смысла:

• Длинное отведение II на ЭКГ №1 начинается с синусового сокращения, но 2-й синусовый зубец Р (= 2-я КРАСНАЯ стрелка на нижней полосе ритма) не проводится! Это приводит к паузе в 2,35 секунды, пока, наконец, не приходит на помощь предсердный выскальзывающий фокус (СИНЯЯ стрелка перед комплексом № 2).
• Комплекс № 3 является синусовым, но за ним следуют другие непроводящиеся синусовые зубцы P (= 4-я КРАСНАЯ стрелка). Далее следуют 2 предсердных выскальзывающих комплекса (№ 4 и № 5) — еще один непроведенный синусовый зубец P — и заканчивается выскальзывающим комплексом № 6.

Что все это значит?

На данный момент — я еще не знал анамнеза пациента. Мои мысли были следующими:

• ЭКГ № 1 и № 2 показали совершенно ненадежный синусовый водитель ритма с предполагаемой неполной АВ-блокадой высокой степени и приводящей к частым паузам более 2 секунд (которые были бы еще длиннее, если бы периодически не прерывались выскальзыванием из предсердного фокуса).
• КЛЮЧ к лечению будет заключаться в том, чтобы найти излечимую причину этого необычного брадикардического нарушения ритма. Общие объяснения необычных ритмов, таких как этот, включают: i) гиперкалиемию (или другое тяжелое нарушение электролитного баланса); ii) недавно перенесенный инфаркт/ишемия; iii) апноэ во сне; iv) тяжелый гипотиреоз; v) острая неврологическая катастрофа (т.е. инсульт, кровотечение, травма, опухоль); vi) Некоторые другие интоксикации.
• ЕСЛИ ни одно из приведенных выше объяснений не работает, тогда, особенно если пациент старшего возраста, диагноз почти наверняка будет СССУ (= синдром слабости синусового узла) и потребуется постоянная электрокардиостимуляция.

Продолжение:

Наконец-то мы узнали анамнез сегодняшнего пациента! Им была 20-летняя женщина, которая была обнаружена плохо реагирующей с измененным психическим статусом в своей машине. В машине были обнаружены многочисленные иглы от самостоятельных инъекций опиоидов. Наркан на месте не давали. Признаков гиперкалиемии не было.

• Кранц и др. являются авторами современного обзора сердечно-сосудистых осложнений при употреблении опиоидов (Krantz et al authored a State-of-the-Art Review on Cardiovascular Complications of Opioid Use JACC 77(2):205-223, 2021), в котором подробно описываются механизмы передозировки опиоидами, приводящими к возникновению возникновение аритмий (вплоть до остановки сердца), тем самым давая объяснение необычным аритмиям в сегодняшнем случае.
• «Хорошая» новость — лечение налоксоном, вероятно, устранит брадикардию.

Рис. 4: Обзор двух длинных полос ритма отведения из сегодняшнего случая.