Мужчина 60 лет с острой болью в груди

Отправлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом. Перевод и адаптация Цепова А.Л. Оригинал: A man in his 60s with acute chest pain

Мужчина 60 лет поступил с острой болью в груди сопровождавшейся потливостью. «Скорая» дала ему аспирин и нитроглицерин с некоторым последующим улучшением. Его жизненные показатели были в пределах нормы. Вот его ЭКГ в приемном при поступлении:

20:45

Что вы думаете?

ЭКГ тонкая, но позволяет диагностировать нижне-задний ИМО. QRS в норме, однако в aVL за нормальным положительным крошечным комплексом QRS следует инверсия зубца T соответствующего большого объема, которая реципрокна зубцам T в отведении III, которые, в свою очередь, выглядят острейшими по сравнению с доступными предыдущими ЭКГ. Подтверждением этого является тонкая депрессия ST в V2-V3, которая не соответствует нормальному комплексу QRS, и в контексте ОКС мы показали, что это весьма специфично для заднего ИМО. Все вместе эти тонкие находки поддерживают и подтверждают друг друга: нижний, задний ИМО, пока не доказано обратное.

Я отправил ЭКГ без какой-либо информации доктору Макларену, который тут же ответил: «ПКА?» (он имеет в виду «нижнезадний ИМО, значит, вероятно, окклюзия ПКА?»). Я согласен с тем, что ПКА наиболее вероятно в этом случае будет кровоснабжать нижнюю и заднюю стенки.

Искусственный интеллект OMI от PM Cardio (в настоящее время находится в разработке) которому показали ЭКГ без информации, диагностировал ИМО с достоверностью 99,2463...%:

Была доступна предыдущая ЭКГ :

Эта ЭКГ в норме и, таким образом, подтверждает опасения, изложенные выше.

ЭКГ была неверно интерпретирована как отсутствие признаков ишемии.

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности составил 1684 нг/л (нормальный уровень для мужчин для этого анализа составляет менее 20 нг/л ).

«Мы обсудили с дежурным кардиологом, что в настоящее время в других учреждениях системы нет свободных коек, поэтому он будет оставаться здесь. Ему поставят капельницу с гепарином, ему будут вводить бета-блокаторы внутривенно и перорально бета-блокаторы для контроля частоты сердечного ритма и управления артериальным давлением. Госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения».

Диагноз: Острый ИМ без подъема сегмента ST (без подъема сегмента ST или ИМбпST)

Второй тропонин был взят примерно в 02:00 и составил 15 894 нг/л.

02:45 (неясно, сохранялась боль или нет)

Находки в нижней и задней (и боковой - V5-6) области ЛЖ соответствующие реперфузии.
Инверсия зубца Т в нижних и боковых отведениях
Реципрокно положительный зубец T в aVL и V2

04:00

Продолжающаяся реперфузия.

Повторные тропонины:

• 21 781 нг/л
• 22 818 нг/л

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Больше ЭКГ не регистрировались.

Ангиографию выполнили около 16:00 следующего дня:

• Острое поражение: ОА 99%, поток TIMI 1, стентированна
• Также ПМЖВ 50%, поток TIMI 3, которая также была стентирована

И хроническая окклюзия ПКА с коллатералями (в отчете о катетеризации нет информации о том, откуда идет коллатеральный поток, например, был ли коллатеральный поток из ПМЖВ или ОА).

Эхо:

• ЭФ 40%
• Умеренный гипокинез заднебокового миокарда

Уроки

• ИМО может быть тонким, но диагностическим.
• Иногда острейшие зубцы T легче распознаются как острейшие в сравнении с доступными более ранними ЭКГ.
• В контексте ОКС максимальная депрессия ST в V1-V4 (а не в V5-V6) не связанная с аномалиями QRS является специфичной для заднего ИМО.
• По крайней мере половина ИМО ОА пропускается. Мы знаем, что при ИМбпST с ИМО с отсроченным лечением инфаркта почти вдвое увеличивает краткосрочную и долгосрочную смертность по сравнению с ИМбпST без ИМО.
• Искусственный интеллект можно научить распознавать малозаметные ИМО!

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была неправильно интерпретирована как «Без признаков ишемии». Цель моего комментария состоит в том, чтобы пересмотреть подход к этой исходной ЭКГ, которая должна была быть описана (по словам доктора Мейерса) как острый «нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное».

Я собрал на Рисунке 1 — первые 3 записи в сегодняшнем случае, потому что:

• Учитывая анамнез новой боли в груди с потливостью у этого 60-летнего мужчины - диагноз острого ИМО на начальной ЭКГ не должен был быть пропущен.
• По словам доктора Мейерса, опасения, вызванные находками на ЭКГ № 1, были четко подтверждены путем сравнения этой первоначальной записи с предыдущей ЭКГ.
• Последующая ЭКГ (записанная примерно через 6 часов после ЭКГ № 1) подтверждает подозрение относительно физиологической последовательности событий в сегодняшнем развивающемся ИМО (и обеспечивает вероятное объяснение того, почему на ЭКГ № 1 не наблюдалась явная элевация сегмента ST).

Важность анамнеза:

Как отмечалось выше, начало болей в груди в сегодняшнем случае было острым. Хотя нам не сообщается ни точное время начала боли в груди у этого пациента, ни тяжесть боли в груди в период с момента появления симптомов до прибытия бригады скорой помощи, нам сказали, что его боль в груди уменьшилась после получения нитроглицерина от бригады скорой помощи.

• Как уже неоднократно подчеркивалось, начало острой коронарной окклюзии обычно соответствует началу подъема сегмента ST в анатомической области, кровоснабжаемых «виновным» сосудом.
• Спонтанное повторное открытие остро окклюзированной артерии может произойти до начала активного лечения. Эта спонтанная реперфузия обычно сопровождается облегчением симптомов (или, по крайней мере, уменьшением тяжести боли в груди) и возвращением подъема сегмента ST к изолинии.
• После небольшого промежутка времени происходят реперфузионные изменения ST-T (обычно в виде инверсии зубца T в отведениях, в которых была видна элевация ST).
• Поскольку задний ИМО распознается по депрессии ST в грудных отведениях, которая максимальна в отведениях V2-V4, реперфузионные изменения ST-T при заднем ИМО обычно приводят к увеличению амплитуды положительного зубца T в тех отведениях, в которых наблюдается депрессия ST.

КЛЮЧЕВОЙ момент: я считаю, что причина, по которой сегодняшняя первоначальная ЭКГ была неправильно диагностирована, в значительной степени связана с неспособностью лечащих врачей оценить описанную выше физиологическую последовательность событий, которые обычно происходят в ходе острого развивающегося ИМО.

• Тот факт, что боль в груди этого пациента уменьшилась после приема нитроглицерина, должен предполагать, что совершенно естественно, если изменения ST-T на 1-й ЭКГ этого пациента в отделении неотложной помощи будут относительно умеренными (т. е. уменьшение боли в груди после нитратов, возможно, сигнализирует о начале спонтанной реперфузии). Наши ожидания были бы другими — ЕСЛИ вместо этого боль в груди у этого пациента усилилась к моменту записи начальной ЭКГ (в этом случае мы могли бы ожидать дальнейшего усиления острых изменений ST-T на следующей ЭКГ).
• Если бы доктор, который оценил сегодняшнюю ЭКГ знал описанную выше физиологическую последовательность событий, он бы повторил первоначальную ЭКГ в течение не более 15-20 минут (вместо ожидания ~6 часов). Учитывая, насколько скромным является отклонение сегмента ST на ЭКГ № 1, было бы совсем не удивительно увидеть продолжающиеся реперфузионные изменения ST-T на повторной ЭКГ, записанной через 15-20 минут после ЭКГ № 1, а в этом случае наличие «динамических» (т.е. развивающихся) изменений ST-T подтвердило бы острое событие почти за 6 часов до того, как в реальности была записана 2-я ЭКГ.
• Катетеризацию сердца провели только в 16:00 следующего дня. Поскольку острая окклюзия сосуда, который спонтанно реперфузировался, может так же легко повторно закупориться, в сегодняшнем случае была показана срочная катетеризация сердца с ЧКВ в любое время после записи ЭКГ №1. Тот факт, что оно было отложено до конца следующего дня, является еще одним признаком того, что лечащая команда не смогла оценить физиологическую последовательность событий, связанных с развитием ИМО.

Рисунок 1: Сравнение первых трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об этих 3-х ЭКГ:

По словам доктора Мейерса, ЭКГ № 1 тонкая, но совершенно диагностическая в отношении нижне-заднего ИМО у этого 60-летнего мужчины с новой болью в груди.

• Синусовая тахикардия 100-105 в мин. Ось и интервалы нормальные. Расширения полостей нет. В отведении aVL имеется крошечный зубец q. Прогрессия зубца R нормальная с переходной зоной (отведение, где зубец R становится выше, чем зубец S), расположенной  нормально между отведениями V3-V4.
• Наиболее «бросающаяся в глаза» аномалия ST-T находится в отведении V2. Как мы часто подчеркиваем, сегмент ST в норме часто слегка приподнят в передних отведениях V2 и V3. Тот факт, что как минимум в отведении V2 имеется небольшая депрессия ST, явно ненормален для пациента с впервые появившейся болью в груди. Вогнутая форма этой депрессии ST в отведении V2 свидетельствует о положительном «зеркальном» тесте.
• Также имеется небольшая, но реальная депрессия ST в отведениях V3 и V4.
• Вместо нормально положительных зубцов T в боковых грудных отведениях V5 и V6 зубцы T в этих отведениях более плоские, чем должны быть. Таким образом, имеется «дисбаланс» зубца T между V1 и V6 (т. е. когда все зубцы T в грудных отведениях положительные — зубец T в отведении V6 обычно более положителен, чем зубец T в отведении V1 — чего нет на рис. 1). Как я подчеркиваю в своем комментарии в сообщении «Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST)», сам по себе этот «дисбаланс зубца T» между V1 и V6 является неспецифической находкой. Но в контексте пациента с новой болью в груди, у которого на ЭКГ есть ряд других тревожных изменений ЭКГ, это еще один признак потенциального острого события.
• В контексте вышеуказанных находок в грудных отведениях на ЭКГ № 1 — выпрямление начала сегмента ST в каждом из нижних отведений не является нормальным — и указывает на вероятное острейшее изменение. Это предположение подкрепляется зеркально противоположной (реципрокной) картиной ST-T в отведении aVL (по сравнению с ST-T в отведении III). Если мы также учтем, что уплощение ST-T в отведении I не является нормальным, это приводит к выявлению на ЭКГ-1 тонких, но реальных изменений ST-T в 11/12 отведениях!

Сравнение ЭКГ №1 с предшествующей ЭКГ:

Я не интерпретировал ЭКГ № 2 как «нормальную». Я подумал, что в нескольких отведениях наблюдается минимальное неспецифическое уплощение ST-T, и я интерпретировал зубец T в отведении V2 как больший, чем должен быть, учитывая амплитуду комплекса QRS в этом отведении.

• К сожалению, мы не знаем обстоятельств, при которых была записана эта предыдущая ЭКГ №2. Тем не менее, как подчеркнул д-р Мейерс, при сравнении отведений между отведениями ЭКГ №1 и ЭКГ №2 не должно быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ №1 являются острыми!

Сравнение ЭКГ №1 с ЭКГ №3:

Иногда мне трудно отличить чрезмерно положительные зубцы T в передних отведениях, которые представляют острую окклюзию ПМЖВ, от положительных передних зубцов T при реперфузии задней стенки.

• Анамнез может быть полезен. Хотя мы упускаем подробности о времени возникновения боли в груди в сегодняшнем случае — кажется логичным, что причина, по которой отклонения ST-T на исходной ЭКГ были такими скромными, заключается в том, что это соответствует уменьшению боли в груди пациента после нитратов — развилась спонтанная реперфузия.
• Изменения на ЭКГ № 3 подтверждают вероятность продолжающейся реперфузии, потому что: i) депрессия ST в отведениях V2-V4 разрешилась; ii) повышенный положительный зубец T теперь наблюдается в отведениях V1-V3 (предполагая реперфузию задней стенки); iii) острейший подъем сегмента ST в каждом из нижних отведений теперь сменился плоским сегментом ST с инверсией зубца T (соответствует реперфузии нижней стенки); и iv) уплощение сегмента ST в отведении I и реципрокная инверсия зубца T в отведении aVL, которая была замечена на ЭКГ № 1, сменилась в этих двух высоких боковых отведениях положительным зубцом T (согласуется с реципрокными изменениями вследствие реперфузии нижней стенки).

Последние мысли:

• Если есть сомнения в развитии острого процесса — повторите ЭКГ! Продолжайте повторять ЭКГ столько раз, сколько необходимо, пока не будете уверены в том, что знаете что происходит.
• Слишком часто игнорируется (и не регистрируется) тщательная корреляция наличия и тяжести боли в груди с каждой записанной ЭКГ. Внимание к этой корреляции рассказывает «историю» и помогает интерпретировать каждую ЭКГ, рассказывая вам о стадии патофизиологического процесса развития ИМО.
• Даже ИИ можно научить распознавать тонкие острые ИМО...