Патогномоничная ЭКГ: все же, каков диагноз?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Оригинал: What is the ECG Diagnosis?

Я наткнулся на эту ЭКГ, когда просматривал ЭКГ из кардиологии (отбирал пленки для тренировки глубокой сверхточной нейронной сети). У меня нет никакой клинической информации или каких-либо других ЭКГ, связанных с этим случаем, но я хотел опубликовать ее здесь, потому что это интересно и патогномонично.

Попробуйте ответить, что это такое?

Это проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Во-первых, в V2-V4 имеются острейшие зубцы T. Им предшествует депрессия ST, и они представляют собой зубцы Т-deWinter, хотя и несколько нетипичные. Также имеется острейший зубец T в aVL с малозаметной элевацией ST. Имеется реципрокная депрессия ST в II, III и aVF: она более выражена визуально, чем элевация ST в aVL, но это частое явление. Нижняя депрессия ST НЕ означает наличие нижней субэндокардиальной ишемии; как правило, она реципрокна высокой боковой (aVL) субэпикардиальной ишемии (ИМО/ИМпST)

См. ниже комментарий Кена...

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Существуют определенные закономерности в интерпретации ЭКГ, которые опытные врачи могут распознать сразу. Среди этих паттернов есть зубцы Т-deWinter, который д-р Смит и демонстрирует на ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Из-за важности этой ЭКГ-находки мы продолжаем периодически пересматривать его в случаях в представляемых случаях (см. среди многих других вот это сообщение - «Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?»).

Зубцы Т-deWinter

В 2008 г. Роберт Дж. де Винтер и его коллеги (доктор Вероуден, Велленс и Уайлд) представили письмо редактору Медицинского журнала Новой Англии (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008), в котором они описали «новый паттерн ЭКГ» без подъема сегмента ST, что указывает на острую окклюзию проксимальной части ПНА (левая передняя нисходящая коронарная артерия).

• Авторы выявили эту закономерность у 30 из 1532 (~2%) пациентов с острым передним ИМ. Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была обнаружена «перегибающая» ПМЖВ. Окклюзия ствола левого ствола отсутствовала.
• Это было первоначальное описание авторами новой картины ЭКГ: «Вместо характерной элевациисегмент ST показал восходящую депрессию ST на 1-3 мм в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не расширен (или не более чем минимально расширен).
• У большинства пациентов также наблюдалась элевация ST на 1-2 мм в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ. В иллюстративных целях я адаптировал рисунок 1 из оригинальной рукописи де Винтера и др., опубликованной в этой цитате NEJM 2008.

Рисунок 1: Паттерн зубца T-deWinter, впервые описанный Роббертом Дж. де Винтером и др. в N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. ЭКГ для 8 пациентов, показанных здесь, были записаны между 26 и 141 минутами после появление симптомов. (см. текст).

В своей оригинальной рукописи 2008 года deWinter и др. продолжили описание следующих дополнительных находок:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны преходящим ранним признаком, который сменяется явной элевацией ST в прекардиальных отведениях, в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь с момента 1-й ЭКГ до проведения катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, влияющим на эту картину ЭКГ (т. е. у этих пациентов уровни К⁺ в сыворотке при поступлении были нормальными).

ПРИМЕЧАНИЕ. С технической точки зрения — картина зубца ТdeWinter, описанная в 2008 году де Винтером и соавторами, отличается от rfhnbys простых «острейших» передних зубцов Т — потому что изменения ЭКГ со строгой формой зубца ТdeWinter сохраняются в течение часа или более до тех пор, пока «виновный» сосуд ПНА не будет реперфузирован.

• Как я отметил выше (и как показано в примере ЭКГ, взятом из рукописи де Винтера и показанном на рис. 1), при строгой картине Т-deWinter должны быть вовлечены все 6 грудных отведений, при этом в большинстве отведений будет восходящая депрессия в точке J ST до нескольких мм и гигантские зубцы T.

МОИ наблюдения относительно зубцов T-deWinter: За последнее десятилетие на многочисленных международных ЭКГ-интернет-форумах я наблюдал буквально сотни случаев зубцов подобных Т-deWinter у пациентов с новыми сердечными симптомами.

• Многие (большинство) из этих случаев не соответствуют строгому определению «зубцов Т-deWinter» — в таком случае может быть вовлечено меньше, чем все 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует) в большинстве грудных отведений, а количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы Т, ограничено.
• Изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статическими» до реперфузии (как первоначально сообщалось в 2008 году de Winter et al.). Тем не менее, катетеризация обычно подтверждала окклюзию ПМЖВ почти во всех случаях.

МОЙ «взгляд» на этот феномен:

Я полагаю, что существует целый спектр изменений ЭКГ, которые в условиях впервые возникших сердечных симптомов позволяют предсказать острую окклюзию ПМЖВ как причину. Я подозреваю, что то, что мы видим на ЭКГ, во многом зависит от того, когда во время процесса была записана ЭКГ.

• Хотя у многих из этих пациентов не обнаруживаются «настоящие» зубцы Т-deWinter (поскольку их ЭКГ-паттерн не остается статичным до реперфузии коронарной ангиопластикой) — для практической цели быстрого распознавания острого ИМО — я не чувствую (= мое мнение), что имеет значение, присутствует ли «истинный» паттерн зубца Т-deWinter по сравнению с просто «острейшим» зубцом Т (который только похож на зубец Т де Винтер).

Относительно сегодняшнего случая:

Для ясности я воспроизвел ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 2. При сравнении картины зубца ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 1 с примером записи из оригинальной рукописи де Винтера, показанной на рисунке 1 — ЭКГ № 1, обнаруживаются некоторые нетипичные особенности:

• Чрезвычайно высокие зубцы T на рисунке 2 ограничены 3 отведениями (т. е. отведениями V2, V3, V4), а не большим количеством отведений, как показано на рисунке 1.
• Грудное отведение, которое показывает наиболее заметный зубец T в сегодняшнем случае (= отведение V2), не демонстрирует никакой депрессии ST в точке J. На самом деле ни в одном из грудных отведений на ЭКГ № 1 нет истинной депрессии точки J. Наоборот, вместо депрессии точки J, ведущей в быстро восходящий сегмент ST, наблюдается провисание сегмента ST (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V3,V4,V5).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭКГ №1 не соответствует критериям «ИМпST» — потому что имеется недостаточная элевация ST. Вдобавок картина не совсем соответствует первоначальному описанию зубцов Т-deWinter 2008 года. Тем не менее, по словам доктора Смита, у пациента с болью в груди все равно должно быть очевидно, что следует предполагать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил начальную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).