Синдром наджелудочкового гребешка (расследование и разоблачение)

Новый формат: расследование и разоблачение. Если понравилось - пишите.

В ЭКГ-заключениях часто попадается фраза: «Синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка», «Синдром наджелудочкового гребешка», «гребешковый синдром» и «даже синдром гребешковой мышцы» (которая, конечно же, существует, но только в паховой области). Особенно часто такие заключения встречаются у детей и молодых лиц. Наши ученики и коллеги давно просят высказать мое мнение по этому вопросу. Назрело. Высказываю...

Обзор

Цитирую учебник: У детей часто встречается деформация комплекса QRS в виде букв «М» или «W» в III стандартном и V1 отведениях во всех возрастных группах начиная с периода новорожденности. При этом длительность комплекса QRS не превышает возрастную норму. Расщепление комплекса QRS у здоровых детей в V1 обозначают как «синдром замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка» или «неполная блокада правой ножки пучка Гиса». Происхождение этого феномена связывают с возбуждением гипертрофированного  гипертрофированного еще у плода правого «наджелудочкового гребешка», расположенного в области легочного конуса правого желудочка, возбуждающегося последним. Данная область, по представлениям авторов, возбуждается последней, поэтому ее гипертрофия вызывает увеличение ЭДС в конце периода QRS. Гипертрофия гребешка развивается еще у плода и не связана с патологией гемодинамики после рождения. В связи с этим людей с гипертрофированным «наджелудочковым гребешком» следует считать здоровыми. Также имеет значение положение сердца в грудной клетке и меняющаяся с возрастом электрическая активность правого и левого желудочков.

[АЛЦ] В этом описании прелестно все, особенно о гипертрофированном правом «наджелудочковом гребешке». Кстати, левого наджелудочкового гребешка не существует. Как и феномена возбуждения оного в последнюю очередь. Но обо всем по порядку.

Такие ЭКГ встречаются от 2,3 до 30% случаев у здоровых детей, причем более часто у детей младшей возрастной группы. На ЭКГ синдром проявляется в отведениях VI и в крайних правых грудных отведениях (V3R — V5R) деформацией комплекса QRS типа rSr' с узким и малоамплитудным зубцом r' или зазубренностью зубца S. Чаще такое расщепление касается восходящего колена зубца S, реже нисходящего, может сочетаться с зазубринами комплекса QRS в отведениях III, aVF. При этом длительность комплекса QRS не превышает возрастную норму. Деформация комплекса QRS в других отведениях отсутствует. Сегмент ST и зубец Т не отличались от обычных.

Данный вид деформации комплекса QRS достаточно часто встречался у подростков - в 18,2 % случаев, причем у юношей достоверно чаще, чем у девушек (р< 0,05). С возрастом наблюдалась четкая тенденция к уменьшению его распространенности. Такая деформация QRS примерно с одинаковой частотой обнаруживалась как в общей популяции, так и среди среди здоровых подростков. Согласно литературным данным [4; 5; 6] описанная деформация QRS меньше всего имеет отношение к неполной блокаде правой ножки и обычно обусловлена «гребешковым» симптомом, который заключается, как указывалось выше, в замедлении возбуждения правого наджелудочкового гребешка. Основываясь на наших и литературных данных [4] такой симптом, безусловно, можно расценивать как вариант возрастной нормы и не описывать в повседневной клинической работе при расшифровке ЭКГ у подростков. Однако, собственный многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что многие врачи функциональной диагностики при описании таких ЭКГ используют термин - неполная БПНПГ, что приводит к неоправданному представлению о широкой распространенности данного феномена у подростков. Действительно, в ряде таких случаев нельзя исключить незначительное замедление проведения по правой ножке, но скорее это исключение из правила. Такой ЭКГ феномен можно обозначать как гребешковый симптом [4], [5].

В ряде статей приводится даже анатомическая подоплека (подоплёка - подкладка на крестьянской рубахе) типа приведенного ниже на рис. 1 изображения.

Рисунок 1. Правый желудочек. Прекрасно собственное толкование уважаемыми авторами анатомии правого желудочка. Пришлось править по живому. То, что нам выдают за наджелудочковый гребень, им по факту, не является. Это специфической формы (Y-образная, я нарисовал пунктирными линиями) trabecula septomarginalis, к которой в дистальной ее части прикрепляется передняя сосочковая мышца. Наджелудочкового гребня на этой картинке нет и в помине, так как он располагается в верхней части (он же суправентрикулярный?) вышеупомянутой трабекулы внедряясь между ее ножками. Ниже я пройдусь по анатомии.

Заранее оговорюсь: долговременный прогноз пациентов «Синдромом наджелудочкового гребешка» НИКОГДА НЕ ИЗУЧАЛСЯ!

Определение

Точного определения нигде в литературе не приводится, так же как НЕТ критериев диагностики. Но собрав до кучи разрозненные данные из учебников и статей можно сделать вывод: 

У здоровых людей, чаще у молодых и особенно у детей, на ЭКГ в правых грудных отведениях (V1, V3R,V2) нередко наблюдается второй зубец r (обозначается r') малой амплитуды и ширины — тип rSr' или расщепление на восходящем колене зубца S в V1. Этот небольшой зубец связывают с возбуждением «наджелудочкового гребешка», расположенного в области легочного конуса правого желудочка. Наличие небольшого зубчика r'v1, который обычно меньшей амплитуды, чем зубец r v1 или равен ему, при отсутствии его уширения, уширенного SV6, уширения QRS и других изменений ЭКГ характерных для неполной блокады правой ножки пучка Гиса, следует расценивать как вариант нормальной ЭКГ. Большинство авторов считает, что признаки «синдрома наджелудочкового гребешка» следует указывать в первой — описательной части протокола по ЭКГ. Если специалист, анализирующий ЭКГ убедился, что эти признаки не связаны с гипертрофией правого желудочка или «неполной» («частичной») блокадой правой ветви пучка Гиса, то в заключении упоминать данный синдром не следует, так как он не связан с патологией.

Итак, в сухом остатке, авторы разнообразных публикаций предлагают считать разнообразие морфологий, которые я показываю ниже на рис 2. вариантами «синдрома наджелудочкового гребешка» ЕСЛИ эти признаки не связаны с гипертрофией правого желудочка или «неполной» («частичной») блокадой правой ветви пучка Гиса.

Рисунок 2. Варианты «синдрома наджелудочкового гребешка»: от зазубрины на нисходящем колене SV1 до отчетливого R'V1.

Рисунок 3. Пример ЭКГ с признаками «синдрома наджелудочкового гребешка», взятый из интернет-публикации.

Рисунок 4. Еще один пример ЭКГ с признаками «синдрома наджелудочкового гребешка», взятый из интернет-публикации (качество изображения не очень, извините).

Материализм и эмпириокритицизм

Я в критической последовательности постараюсь обосновать свой взгляд на «синдром наджелудочкового гребешка».

Анатомия правого желудочка

Без этого никак, но вас ждет серия изображений, которая, надеюсь будет достаточно понятной.

Правый желудочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца.

Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стенку правого желудочка, можно изучить строение его полости. Во фронтальной проекции она имеет форму веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжелудочковой перегородки. Входом в желудочек является отверстие трехстворчатого клапана, выходом-отверстие клапана легочного ствола с соответствующими фиброзными кольцами. В полости желудочка выделяют три отдела: i) входной, или синусный; ii) мышечный, или трабекулярный; iii) выходной (выводной), или правый артериальный конус. Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перегородки.

1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спереди - местом прикрепления хорд к свободной стенке межжелудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несколько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Ланчизи). При закрытых клапанах этот отдел пересекает свободно лежащая в просвете желудочка передняя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке.

2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечно-трабекулярнуючасть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перегородочно-париетальным мышечным пучкам. Оно называется перегородочно-краевой трабекулой (trabecula septomarginalis).На перегородке она имеет две ножки - правую (заднюю), дающую начало мышце Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся под выходным отделом и срастающуюся здесь с конусной перегородкой. Эти ножки таким образом расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало передней сосочковой мышце, а ниже-задней, ближе к выходному отделу-перегородочно-париетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (moderator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка.

На уровне проксимальной части «модераторного тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегородке расположено мышечное перегородочно-париетальное образование, внедряющееся между ножками перегородочно-краевой трабекулы. Это важнейшее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочкового гребня (crista supra ventricularis). Он отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола в правом желудочке и в свою очередь входной отдел правого желудочка от выходного отдела левого желудочка и устья аорты. По последним данным, наджелудочковый гребень образован за счет соединения инвагинированной в сторону полости желудочка бульбовентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Наджелудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над полостью желудочка, вместе с левым краем перегородочно-краевой трабекулы, «модераторным тяжом» и участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходной отдел желудочка.

Рисунок 5. Лучше один раз увидеть. Выходной отдел ПЖ и пресловутый гребень - crista supra ventricularis. Вид снизу со стороны верхушки.

3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочного ствола. Стенки его гладкие и образованы собственно выходным отделом перегородки сзади и справа и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру наджелудочкового гребня. Клапан легочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желудочка.

Рисунок 6. Правый желудочек. Вид спереди-снизу. Без передней стенки. Цифрой 1 отмечена область расположения мембранозной части МЖП.

Таким образом, правый желудочек имеет три отчетливо выраженных отдела, располагающихся последовательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность мышечной части с постоянно присутствующими перегородочно-краевой трабекулой и перегородочно-париетальными пучками мышц, идущими от перегородки к наружной стенке желудочка. Четко выраженная «арка» наджелудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем» и перегородочно-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выходного. Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолжением которого является легочный ствол.

Электрофизиология

Сrista supra ventricularis в правом желудочке расположен в районе выходных отделов желудочков, практически полностью противоположно верхушке. Его отдельный вектор деполяризации мог быть расположен почти полностью во ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ, направлении отведения aVR и приводить к отрицательному отклонению в отведениях II, III и aVF (см. рис. 7 и запомним этот факт), но никак ни в отведениях V1-V2. Эти отведения практически перпендикулярны фронтальной плоскости и формирующийся в них вектор имел бы мизерную амплитуду.

Проводящие пути, в частности общий ствол правой ножки, проходит в межжелудочковой перегородке гораздо ближе к митральному клапану (левее цифры 1 в направлении передней сосочковой мышцы), к тому же, в области Сrista supra ventricularis НЕТ пуркинье-миокардиальных контактов (конечных разветвлений волокон Пуркинье). Эта зона даже в норме формирует зубец S через 0,06-0,08 с от начала деполяризации желудочков.

Таким образом, наблюдаемые в отведениях V1 зазубрины и отклонения в терминальной части комплекса QRS НИКАК не могут быть результатом поздней активации Сrista supra ventricularis.

Рисунок 7. Деполяризация задне-безальной области желудочков и Сrista supra ventricularis.

Патогенез

Так в чем же дело, спросите Вы?

К сожалению, из-за недопонимания и отсутствия базовых знаний произошло смешение понятий связанных с набором различных причин данного, с позволения сказать, феномена.

Перечислю основные причины в порядке убывания вероятности:

1. Неверное расположение электродов.
2. Неполная блокада правой ножки/неспецифические нарушения в/ж проводимости.
3. Дефект мембранозной части МЖП, патология папиллярных мышц и трикуспидального клапана (т.е. сброс крови ЛЖ-ПЖ, трикуспидальные регургитации)
4. Симптом вязального крючка.
5. Запоздалая деполяризация правых базальных отделов желудочков, т.е истинный синдром «Синдром наджелудочкового гребешка»

Неверное расположение электродов

Для начала приведу пример. Очень здоровый 40-летний мужчина обратился для обследования в связи с трудоустройством, жалоб он не предъявлял, но была записана ЭКГ:

Рисунок 8. ЭКГ пациента 40 лет без жалоб. ЭКГ довольно нормальная, за исключением морфологии rSr' и подъема сегмента ST в V1 и V2. Продолжительность комплекса QRS составляет 0,108 с, что соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (неполная БПНПГ). Элевация ST в V1 составляет менее 2 мм и, таким образом, не соответствует критериям типа 1 Brugada. «Седловидная картина» в V2 предполагает БПНПГ с ИМпST, хотя это очень маловероятно. Также может рассматриваться Brugada Тип 2, но бета-угол слишком острый (менее 35°). Обратите внимание, что зубец P в отведении V1 полностью отрицательный.

Врач отделения неотложной помощи как причину изменений ЭКГ заподозрил смещение электродов V1 и V2 вверх. Такое неправильное размещение электродов очень распространено - Wenger and Kligfield в 1996 г обнаружили, что > 40% размещений электродов V1 и V2 были слишком высокими. По России данных нет, но визуально, количество неправильно записанных ЭКГ просто зашкаливает ,причем не важно - в интернете или научных статьях.

Смещение вверх электродов V1 и V2 может генерировать ложные зубцы Q, плохую прогрессию зубцов R и картину ишемии. Такие нарушения положения электродов также могут легко привести к паттернам псевдо-бругада, особенно у мужчин спортивного телосложения.

Есть определенные подсказки к такому смещению V1 и V2 вверх. Garcia-Niebla проанализировала 101 здорового человека и обнаружила, что зубцы P предоставили большую часть доказательств.

Вернитесь к ЭКГ на рисунке 8. P полностью отрицателен в V1, и V1 также имеет морфологию rSr'. Это происходит только тогда, когда V1 и V2 размещаются во втором межреберье, почти у ключиц!

Врач отделения неотложной помощи попросил повторить ЭКГ и сам установил прекардиальные электроды. ЭКГ была повторена, но уже с правильным положением электродов:

Рисунок 9. ЭКГ с правильным положением электродов. Эта последняя ЭКГ показывает обычный двухфазный P в V1 и положительный P в V2, что подтверждает правильное положение. Морфология rSr'/неполная БПНПГ исчезли вместе с картиной «седловидной элевации». Некоторая элевация ST остается, но это нормальный вариант элевации ST (ранняя реполяризация).

Заключение: неправильное положение электродов при регистрации крайне распространены. Особенно часто встречается слишком низкое и слишком высокое положение электродов V1 и V2. У ряда пациентов, особенно астеников и нормостеников неправильное положение электродов приводит к патологическим ЭКГ!

Неполная блокада правой ножки/неспецифические нарушения в/ж проводимости.

Критерии для ЭКГ-диагностики полной БПНПГ включают следующее:

• Расширение комплекса QRS не менее чем до 0,11 секунды.
• rSR' или rsR' в правостороннем отведении V1.
• Широкий терминальный зубец S в отведении I и отведении V6. В этих левосторонних отведениях при БПНПГ комплекс QRS обычно преимущественно положительный. Может быть, а может и не быть начального небольшого зубца q. КЛЮЧ к подтверждению диагноза БПНПГ - широкий терминальный зубец S в отведениях V1, V6 (рис. 10).

Рисунок 10: Схематическое изображение ЭКГ-картины типичной полной БПНПГ в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях. Обратите внимание на rsR’ в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в отведениях I, V6. Памятка — подумайте о БПНПГ когда в правостороннем отведении (= отведение V1) имеется комплекс rSR’ с более высоким правым ухом кролика (R’).

Примечание: Верхний нормальный предел длительности комплекса QRS у взрослых составляет 0,1 с (половина большой клетки). Все, что больше 0,1 секунды, считается длинным.

Полная БПНПГ может быть при длительности QRS 0,11 с. Это отличается от ситуации с БЛНПГ, при которой QRS должен достигать ≥0,12 с. ПЖ (правый желудочек) намного тоньше, чем ЛЖ, поэтому БПНПГ может быть «полной» с комплексом QRS, который не такой ширины, как должен быть при полной БЛНПГ (проводимость по неспециализированным миокардиальным волокнам в блокированном правом желудочке может быть завершена в течение 0,11 с, тогда как для прохождения более толстого левого желудочка при БЛНПГ потребуется ≥0,12 секунды).

Неполная БПНПГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса) диагностируется, когда морфология QRS соответствует БПНПГ, но продолжительность комплекса QRS составляет менее 0,11 секунды.

КЛЮЧЕВЫЕ моменты о неполной БПНПГ

Структура пациентов с неполной БПНПГ варьирует от частого возникновения примерно у 5% здоровых молодых людей (в этом случае это доброкачественное заболевание) до НБПНПГ, служащей ЭКГ-признаком ГПЖ/ХОБЛ; острой легочной эмболии; или острого повреждения проводящей системы, наблюдаемое при остром ИМ. Клиническая корреляция решает все!

• rSr' в отведении V1 (и/или в отведениях III или V2) — это частая доброкачественная находка у здоровых молодых людей (из-за нормальной поздней деполяризации пути оттока правого желудочка). ЕСЛИ также имеется зубец S в отведениях I и V6, тогда мы определяем нарушение проводимости как неполная «БПНПГ». Если зубцы S отсутствуют — мы просто говорим: «в отведении V1 имеется морфология rSr'».
• Правое ухо кролика по прежнему должно быть выше левого.
• Имейте в виду, что размещение грудных отведений V1 и V2 в слишком высоком межреберном промежутке является технической ошибкой, которая может ввести в заблуждение появлением паттерна rSr' в этих отведениях.
• Остерегайтесь диагноза «неполная БПНПГ» если ширина комплекса QRS заметно менее 0,1 с (например 0,08 с), хотя в таких случаях почти всегда выше именно левое ухо кролика и нет заметных зубцов S в отведениях I и V6

Заключение: всегда проверяйте комплексы rSr' в V1 на соответствие КРИТЕРИЯМ БПНПГ. При отсутствии клиники - даже неполные блокады правой ножки - ВАРИАНТ НОРМЫ.

Если комплекс QRS в V1 превышает по продолжительности норму у взрослых и составляет более 0,1 с (более половины большой клетки), то это - НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ, которое нужно учитывать клинически и ОТРАЖАТЬ в заключении. Если изменения ЭКГ соответствуют КРИТЕРИЯМ какого-то стандартного нарушения проводимости, то мы так и расцениваем изменения. Если нет - считайте нарушение внутрижелудочкового проведения - НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ (т.е. скорее всего не в проводящих путях). В 25% случаев незначительные нарушения в/ж проводимости могут быть индивидуальной нормой, но это устанавливается только после КЛИНИЧЕСКОГО исключения возможной патологии.

Дефект мембранозной части МЖП, патология папиллярных мышц и трикуспидального клапана

Отмечена частая встречаемость rSr' в V1 патологии ПЖ с патологическими потоками. Такие ситуации почти всегда встречаются при трикуспидальной регургитации. Часто изменения на ЭКГ гораздо более демонстративны: P pulmonale, высокие RV1, резкое отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны правее V1 и т.д. При редких функциональных нарушениях (типа пролапса трикуспидального клапана) могут быть тонкие изменения в 1 или 2-х отведениях в виде морфологии rSr' V1.

Похожая ситуация отмечается при дефектах МЖП со сбросом крови слева направо.

Рисунок 11. ЭКГ пациента с митральной и трикуспидальной регургитацией. Комплекс QRS в V1 с зазубриной типа «Синдрома наджелудочкового гребешка». Однако такое заключение по этой ЭКГ НЕВОЗМОЖНО. На записи - масса патологических признаков, включая отклонение ЭОС вправо через лево (северо-западная ось), расширение QRS более 0,1 с, увеличение обоих предсердий, персистирующие S во всех прекардиальных отведениях.

Заключение: при наличие любых патологических признаков на ЭКГ (отклонение ЭОС, смещение переходной зоны, расширения QRS, патологии предсердий и т.д., буквально ЛЮБЫХ) не может быть никаких упоминаний о любых «гребешках»!

Симптом вязального крючка

Симптом вязального крючка, описанного Хеллером и др. в JACC в 1996 г, когда на ЭКГ фиксируется засечка на нисходящем колене R в 1,2-х или всех трех нижних отведениях (II, III и aVF). Признак тесно связан с ДМПП и другими заболеваниями правого сердца (см. одноименный клинический обзор в этом разделе или тут: Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?). Их исследование было основано на оценке 1 560 детей старшего возраста и взрослых, у которых они искали морфологию «вязального крючка» (= засечка на спуске зубца R /подъеме S в одном или нескольких нижних отведениях). В их исследовании среди субъектов присутствовали пять различных типов сердечно-сосудистых заболеваний (около 1/3 имели дефект межпредсердной перегородки), и около 1/3 пациентов были здоровыми лицами.

Была выявлена ​​высокая (но далеко не идеальная) корреляция между наличием «вязального крючка» у пациентов с ДМПП (дефектом межпредсердной перегородки). Специфичность для ДМПП значительно повышалась (≥92% в их исследовании), когда «вязальный крючок» выявлялся во всех 3 нижних отведениях - и/или когда также присутствовала неполная БПНПГ.

Рисунок 12. ЭКГ пациентки с ДМПП. Симптом «вязального крючка».

Рисунок 13. Признаки «вязального крючка».

Запоздалая деполяризация правых базальных отделов желудочков, т.е истинный синдром «Синдром наджелудочкового гребешка»

Изолированное появление rSr' V1 как ВАРИАНТА НОРМЫ возможно. При этом имеется (1) индивидуально замедленное проведение по некоторым волокнам правой ножки пучка Гиса (не блокада, именно небольшая разница в скорости) или (2) отдельные волокна проводящей системы более длинные (не успевают вместе со всеми, так как требуется большее время для проведения.

Для ВАРИАНТА НОРМЫ должны выполняться ряд условий:

• Правильное расположение электродов при записи;
• Отсутствие расширения QRS (он должен быть менее 0,1 с);
• Отсутствие клиники заболеваний правого сердца (пороки, ХОБЛ, легочная гипертензия, кардиомиопатии и т.д.)
• Отсутствие ЛЮБЫХ иных патологических находок на ЭКГ (ось, гипертрофии, блокады, ишемия и т.д.) Возможно, наличие доброкачественных ассоциированных состояний - наджелудочковых экстрасистол, ранней реполяризации, миграции водителя ритма и т.д.

Вносить или не вносить в заключение? Категорически НЕТ (почему - читайте в конце). Если очень хочется - отметьте после интервалов и осей - rSr'V1. Изолированный rSr'V1 - это норма. НОРМА НЕ ОПИСЫВАЕТСЯ!!!!

Заключение: признание  rSr' V1 ВАРИАНТОМ НОРМЫ складывается после исключения других, возможно патологических, причин данного явления. 

ВЫВОДЫ и УРОКИ

• Выявление rSr' в V1 («синдрома наджелудочкового гребешка») требует внимания к пациенту: оценки анамнеза и клиники (т.е. клинического сопоставления), тщательной оценки правильно зарегистрированной ЭКГ, возможно - дополнительного обследования.
• rSr' в V1, особенно в сочетании с зазубринами в нижних отведениях нуждается в дополнительном обследовании пациента - УЗИ с допплером для исключения дефектов межпредсердной/межжжелудочковой перегородки, легочных стенозов, митральной и трикуспидальной регургитации.
• Только при выявлении изолированного rSr' в V1 у здорового в основном человека (без клиники и жалоб, настораживающего анамнеза) и в остальном ПОЛНОСТЬЮ нормальной и технически правильно записанной ЭКГ такое явление может считаться доброкачественным.
• Сомневаетесь - обследуйте. Проконтролируйте расположение электродов, выполните УЗИ с допплером, Холтер или нагрузочное тестирование, в конце концов.

В заключение не могу отказать себе, чтобы привести для вас цитату статьи по теме с сайта для пациентов

Привожу целиком (не читайте перед сном), мои впечатления выделены жирным шрифтом: 

Главная Здоровье Болезни и условия: Синдром наджелудочкового гребешка: симптомы, диагностика, лечение - Читайте подробнее на FB.ru: https://fb.ru/article/319446/sindrom-nadjeludochkovogo-grebeshka-simptomyi-diagnostika-lechenie

Иногда в заключениях врача-кардиолога, после изучения им кардиограммы, можно увидеть запись - «синдром наджелудочкового гребешка». Что это значит? В первую очередь, не стоит пугаться. Ведь это вариант нормы, а ни в коем случае не заболевание. Если рассматривать буквально, то данный синдром всего лишь феномен, проявляющийся исключительно изменениями на ЭКГ. Причины Почему возникает синдром наджелудочкового гребешка, ученые еще не разобрались. Это анатомическое образование является пучком мышечных волокон, которые проходят через середину правого желудочка. На электроэнцефалограмме синдром выглядит как расщепление зубца QRS в четвертом отведении. Он встречается только в тридцати процентах случаев обследования клинически здоровых детей дошкольного возраста. Для появления этой патологии играет роль положение сердца, электрические потенциалы правого и левого желудочков.

Патофизиологи объясняют эти феномены тем, что у ребенка сердце бьется чаще, чем у взрослого. Потенциалы действий смещаются и наслаиваются друг на друга. Либо же возбуждение не успевает охватить все кардиомиоциты перед сокращением – так по ЭКГ появляются артефакты. Синдром наджелудочкового гребешка – один из таких физиологических феноменов. Его наличие не свидетельствует о какой-либо патологии, поэтому врачи не акцентируют на нем внимание и со временем ребенок его перерастает.

Синдром наджелудочкового гребешка абсолютно никак себя не проявляет. У некоторых детей может возникать чувство усталости, быстрая утомляемость после физической нагрузки, ощущение сердцебиения - такие жалобы становятся причиной, по которой ребенка ведут к врачу. А специалист уже на кардиограмме видит характерные изменения. Синдром наджелудочкового гребешка у взрослых проявляется редко, но даже если он и встречается при снятии ЭКГ, то это не повод для паники, так как рассматривается специалистами как вариант нормы. Даже при отсутствии лечения этот феномен бесследно проходит и не доставляет никакого беспокойства.

Осложнения и последствия. Синдром наджелудочкового гребешка у ребенка может как пройти со временем, так и превратиться в неполную блокаду ножки пучка Гиса. Но и в этом случае не стоит бить тревогу, потому что подобное состояние не вызывает серьезных изменений в миокарде и никак не отражается на качестве жизни ребенка. Рекомендуют, как правило, периодически проходить медицинский осмотр, для того чтобы следить за прогрессированием патологии. Крайне редки случаи, когда неполная блокада перерастает в более серьезные пороки, такие как полная поперечная блокада пучка Гиса и другие.

Диагностика Единственный на данный момент способ увидеть синдром наджелудочкового гребешка - ЭКГ. Этот метод доступен в любой больнице или поликлинике. Электрокардиограмма представляет собой графическую запись последовательной смены электрических потенциалов, появляющихся в кардиомиоцитах. У маленьких детей нервная система еще не до конца «откалибрована», поэтому возможна регистрация различных отклонений от нормы на ЭКГ. Например, это может быть изменение конфигурации и амплитуды зубцов в грудных отведениях. Но для того чтобы подтвердить наличие патологии, мало иметь результат одного исследования.

Дети, у которых педиатр заподозрил наличие нарушений в работе сердца, ставятся на диспансерный учет по этому заболеванию и в обязательном порядке раз в год или в полгода проходят обследование у кардиолога. Это позволяет наблюдать динамику развития процесса, а также вовремя заметить ухудшение состояния.

Лечение (лечение, Карл!!!) Синдром наджелудочкового гребешка не требует лечения, пока он не доставляет дискомфортных ощущений ребенку. Феномен сам проходит, когда пациент вырастает, а вмешательство врача может только ухудшить ситуацию. Но если родители настаивают на проведении терапии, то можно посоветовать принимать следующие препараты: Незаменимые жирные кислоты, например, омега-3. Они помогают снизить количество липидов в крови, кроме того, эти вещества укрепляют стенки сосудов и улучшают работу сердца. «Антиокс» - поливитаминный препарат, содержащий витамины А, Е, С, а также микроэлементы. Не стоит злоупотреблять такими комплексами, потому что на них развивается аллергическая реакция. Но лучше всего не пичкать ребенка лекарствами, а обеспечить его рацион получение всех необходимыми веществами, которые содержатся следующих в продуктах: диетическое мясо (птица, телятина), рыба жирных сортов, оливковое масло, орехи, свежие овощи и фрукты (желательно сезонные, а не тепличные). Если при таком режиме питания будет достаточная физическая нагрузка, то феномен пройдет самостоятельно.

Прогноз Прогноз для жизни и здоровья у таких детей не вызывает опасений. Даже без медицинской помощи синдром самостоятельно проходит с возрастом. Это происходит незаметно для ребенка и не должно вызывать беспокойства у родителей. Даже в тех редких случаях, когда феномен перерастает в неполную блокаду пучка Гиса, это не рассматривается клиницистами как тяжелое нарушение проводимости. Регулярный мониторинг состояния сердца поможет избежать неожиданностей.

Мой коммент [АЛЦ]: РЕГУЛЯРНОЕ (платное) обследование и ЛЕЧЕНИЕ синдрома наджелудочкового гребешка! Что может быть слаще для частного медицинского центра? Несколько лет! Никакого риска, но за ДЕНЬГИ!
Берите на заметку. Можете добавить, что это «СЕМЕЙНОЕ» и за деньги наблюдать членов семьи (папу, маму, братьев/сестер, бабушек/дедушек). ЭКГ, регулярные УЗИ, анализы, лечение!!! Не жизнь, а сказка. А главное - никакого риска...

Литература

1. Журавлева Н.Б. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады) // Избранные вопросы клинической электрокардиографии / Под ред. И.И.Исакова и М.С.Кушаковского. - Л., 1972. - С.206-294.
2. Каевицир И.М. Об электрокардиографическом диагнозе неполной блокады правой ножки пучка Гиса / И.М.Каевицир // Кардиология. - 1964. -№5. - С.43-49.
3. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста / М.Б.Кубергер. - Л.: Медицина, 1983. - 368с.
4. Козьмин-Соколов Н. Б. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса и внутрижелудочковые блокады у подростков - критерии нормы и патологии/ Евразийский Научный Журнал.- 2016.-№9 
5. https://meduniver.com/Medical/cardiologia/754.html MedUniver