Боль в груди через день после отрицательного стресс-теста

Оригинал: Chest pain one day after a negative stress test

Написано Домиником Никасио, доктором медицины, под редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита.

Мужчина 50 лет с анамнезом ИБС и стентированием поступил в отделение неотложной помощи «по скорой» через день после выписки из больницы по поводу госпитализации с болью в груди и отрицательным стресс-тестом. В ночь после выписки из больницы он почувствовал периодические боли в груди и вызвал скорую помощь. Врач «скорой» отметила, что он был весь покрыт потом. Ему дали нитроглицерин сублингвально и полную дозу аспирина. Скорая помощь позвонила связалась с клиникой и сообщила, что у пациента боль в груди с тревожными изменениями в передних отведениях ЭКГ. ЭКГ была передана в отделение неотложной помощи для консультации.

Но когда мы получили эту ЭКГ от скорой помощи, мы ничего не знали об анамнезе, описанном выше, кроме острой боли в груди и потливости.

ЭКГ, отправленная скорой помощью в отделение неотложной помощи в 17:52:

Что вы думаете?

Интерпретация:

• Нормальный синусовый ритм
• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нормальная прекардиальная прогрессия зубца R
• Тонкая элевация ST в aVL, элевация ST 1 мм V1, элевация ST 2-2,5 мм V2-V4
• Из-за смещения изолинии трудно сказать, есть ли депрессия ST в III и aVF
• Очень высокие, асимметричные зубцы T в V2-V5, которые не имеют чрезмерной площади под кривой для их высоты; необходимо дифференцировать: нормальный вариант, острейший или потенциально гиперкалиемический
• Интервал QT в нормальном диапазоне

Дифференциальный диагноз заключается в переднем ИМО, нормальном варианте и гиперкалиемии.

Мейерс отмечает: Обычно определяющей чертой острейших зубцов T является то, что они аномально толстые и широкие, как будто надуты снизу воздухом, вызывая увеличение площади под кривой ST-T. Я учу молодых врачей, что острейшие зубцы Т выглядят так, как будто они раздуты воздухом, в то время как гиперкалиемические зубцы Т выглядят как палатка, подпертая шестом. Я также учу, что острейшие зубцы T напоминают здание Капитолия США (для России - купол Исаакиевского собора), в сравнении с гиперкалиемическими зубцами T, которые похожи на Эйфелеву башню. Острейшие зубцы T часто довольно высокие, но не всегда. Когда я увидел эту ЭКГ без какого-либо другого контекста, у меня сначала был момент, когда я не был полностью уверен в ИМО, отчасти потому, что я думал, что эти зубцы Т не такие толстые и широкие, как большинство острейших зубцов Т. Поэтому я разыскал предыдущую ЭКГ пациента.

Используя формулу:

• ЭSТ60V3 = 3,0 мм
• QTc (компьютер) = 419 мс
• Зубец R V4 = 15 мм
• Амплитуда комплекса QRS V2 = 19,5 мм.

Результат = 18,01 (чуть меньше высокоспецифичного порога 18,2).
Как и во всех дихотомических правилах: «Чем ближе оценка к 18,2 (например, между 17,7 и 18,7), тем больше вероятность того, что она будет ложноотрицательной или ложноположительной».
Так что результат от 18.01 не обнадеживает.

Я был удивлен, обнаружив, что его самая последняя ЭКГ была записана вчера (именно тогда мы обнаружили, что его только что выписали):

Элевация ST в V2-V4 едва достигает 0,5 мм, нормальные зубцы T.

По сравнению с этой «предварительной» (1 день назад) ЭКГ, приведенная выше ЭКГ, записанная скорой, явно является диагностической для острого ИМО ПМЖВ.

Исходя из этого, мы активировали рентгеноперационную еще до прибытия пациента.

По прибытии в отделение неотложной помощи у него сохранялась потливость и дискомфорт, и его немедленно поместили в палату интенсивного наблюдения отделения неотложной помощи.

Первая оценка жизненно важных показателей: АД 153/109 мм рт.ст., ЧСС 67 ударов в минуту, ЧДД 18/мин, O₂ 96% на комнатном воздухе

Осмотр
Потливость, неприятные ощущения, тоны сердца ритмичные, нормальной частоты, пульс хорошего наполнения, дыхание везикулярное, живот  мягкий, безболезненный. В сознании, ориентирован, разговаривает с паузами и закрытыми глазами, если не просить открыть их.

По прибытии скорая помощь показала нам все его ЭКГ за 30 минут:

17:47

Очень трудная ЭКГ! без сравнения с предыдущей, я бы не был сразу уверен, что это были ранние признаки ИМО ПМЖВ.

17:52  (та, которую они передали, показана выше)

Интерпретация выше. Опять же, по сравнению с предыдущей ЭКГ вчера, полностью диагностическая для ИМО ПМЖВ.

18:09

Очень похоже на ЭКГ в 17:47 выше, что означает реперфузию в сравнении с 1752 года.

18:15

Очевидный ИМпST(+) ИМО, повторная окклюзия в сравнении с 18:09. Обратите внимание на комплексы с морфологией БПНПГ с конкордантной элевацией ST в V1-V3.

Интервенционист немного растерялся и ненадолго «завис», когда мы рассказали ему о вчерашнем отрицательном стресс-тесте, но, конечно же, согласился немедленно взять пациента в рентгеноперационную.

В ожидании готовности рентгенлаборатории мы провели УЗИ:

Интерпретация:

• Нормальная систолическая функция ЛЖ и ПЖ
• Нет признаков острой перегрузки правых отделов сердца.
• Нет перикардиального выпота
• Нет очевидного расслоения лоскута в парастернальной проекции по длинной оси
• Нижняя полая вена коллабирует
• Может быть переднебоковое регионарное нарушение сократимости в некоторых парастернальных проекциях по короткой оси

Пока пациент находился в рентгеноперационной, мне было любопытно просмотреть это вчерашнее поступление с болью в груди, чтобы увидеть, можно ли было это предсказать или предотвратить:

Предшествующий визит (за сутки):

Пациент поступил с острой болью в левой груди, продолжавшейся 20 минут и возникшей во время ходьбы на работе, немедленно вызвал скорую помощь и поступил в отделение неотложной помощи менее чем через 1 час после эпизода, разрешившегося еще до осмотра врача неотложки. Он заявил, что эти симптомы были идентичны предыдущему инфаркту миокарда (по поводу которого ему был установлен стент ПМЖВ).

Вот его ЭКГ при обращении:

Я вижу небольшую депрессию ST в V6, II, III и aVF. В остальном я не вижу других убедительных признаков ишемии. До этого в материалах больного не было ЭКГ, не с чем сравнивать.

Начальный уровень тропонина I высокой чувствительности составлял 6 нг/л (предел обнаружения менее 6 и URL для мужчин 20 нг/л).
Второй тропонин был 9 нг/л.
Третий тропонин был 16 нг/л. БОЛЬШЕ ТРОПОНИНОВ НЕ ЗАКАЗЫВАЛИ!!!!!!

Его госпитализировали.

Была проведена консультация кардиолога: «Эпизод боли в груди при физической нагрузке с типичными и атипичными признаками. ЭКГ не демонстрирует острых ишемических изменений. Он исключил инфаркт миокарда на основании серийных значений высокочувствительного тропонина… В анамнезе - стент с лекарственным покрытием... Ему будет назначено вазодилатирющее исследование перфузии миокарда с нагрузкой утром для оценки ишемии миокарда и систолической функции ЛЖ. Если у него будет периодическая боль в груди или значительная ишемия при стресс-исследовании перфузии миокарда, его направят на катетеризацию левых отделов сердца».

«Проведенное стресс-исследование перфузии миокарда с аденозином показало нормальную перфузию миокарда без ишемии или предшествующего инфаркта. Визуализация перфузии миокарда при фотонно-эмиссионной томографии с закрытым входом с синхронизацией продемонстрировала нормальную систолическую функцию ЛЖ без нарушений движения стенки и рассчитала ФВ ЛЖ 59%. Во время исследования не было отмечено дискомфорта в груди или диагностических изменений ЭКГ. Пациент может быть выписан домой для амбулаторного наблюдения в нашем через 2-3 недели».

Примечание Мейерса: «ИМ исключен?» Вы не можете просто перестать измерять повышающиеся тропонины и заявить, что ОИМ не было. Пациенту с явными симптомами ОКС и повышением уровня тропонина (нестабильная стенокардия, свидетельствующая о разрыве бляшки) не следует проводить нагрузочный тест. Это рискованно и никогда не будет сделано преднамеренно, если медработники заподозрят острый ОКС 1 типа с разрывом бляшки и риском повторной окклюзии или значительным ухудшением ишемии во время стресса. К счастью для пациента, у него не было побочных эффектов во время стресс-теста.

Еще одна ЭКГ была записана в день выписки:

Аналогично приведенной выше ЭКГ при первом поступлении. Депрессия ST в III и aVF НЕ является нормой, но я не вижу явного высокого бокового ИМО, приводящего к реципрокности. Может быть, это тончайший паттерн южноафриканского флага? Но, судя по всему, у пациента больше не было боли, даже во время стресса. А также отсутствие реперфузии (морфология Wellens), вероятно, из-за того, что ишемия была слишком короткой.

==============================================

Дальнейшее развитие клинической ситуации:

У него был обнаружен проксимальный стент в ПМЖВ с острым тромботическим 99% рестенозом внутри стента, а также невиновный 90% проксимальный стеноз ПКА, 40% дистальный стеноз его левой главной артерии и в остальном легкая диффузная ИБС. Ему было выполнено ЧКВ на проксимальном отделе ПМЖВ и ПКА с потоком TIMI-3 после вмешательства. Формальная эхокардиография после ЧКВ показала ФВ ЛЖ 58% с гипокинезом базально-среднего нижнебокового миокарда, а также базально-нижнего и нижне-перегородочного миокарда (я считаю, что это неожиданная область аномалии движения стенки, учитывая ЭКГ и ангиограмму). Ему была начата двойная антитромбоцитарная терапия, после процедуры он чувствовал себя хорошо и был выписан на следующий день.

Тропонины во время нашего визита:

Начальный тропонин в отделении: 12 нг/л (!!! потому что так мало времени между появлением симптомов и забором крови)

282
500
2608

Больше не измерялись (это серьезная проблема в нашем ретроспективном исследовании, потому что мы не можем количественно определить пиковый уровень тропонина у этого пациента).

Дискуссия

ЭКГ пациента, переданная в отделение неотложной помощи «по скорой», визуализировала зубцы T, которые легко спутать с остроконечными зубцами T гиперкалиемии. Иногда острейшие зубцы T выглядят более тонкими и высокими, и в этих случаях их бывает трудно дифференцировать. Новая элевация ST в передних отведениях помогает оценить их как острейшие. Кроме того, отсутствовали другие признаки гиперкалиемии, так как не было уплощения зубца P или расширения QRS, брадикардии, новых АВ-блокад или неспецифических нарушений в/ж проводимости, причудливой морфологии QRS или паттерна Brugada. Кроме того, клинический контекст в этом случае явно был ОКС, и, если оставался вопрос о гиперкалиемии, можно было провести биохимическое исследование крови, чтобы быстро получить уровень K⁺.

Сравнение с предыдущими ЭКГ является абсолютно важной информацией, которая поможет вам отличить ИМО от нормального варианта элевации ST. Серийные ЭКГ так же важны или даже более важны.

При сравнении настоящей ЭКГ с предыдущей ЭКГ важно понимать клинический контекст на момент регистрации предыдущей ЭКГ, поскольку она может не отражать истинную «исходную ЭКГ».

Повышение уровня тропонинов, которые еще не превысили верхний референтный предел, не означает, что ОИМ исключен!

Данные доктора Смита с использованием другого высокочувствительного анализа тропонина показали, что ИМ не исключен со 100% чувствительностью, если только все значения не меньше, чем URL через 9 часов. Если первые 2 тропонина имеют очень маленькую дельту (изменение < 2-3 нг/л в зависимости от анализа hs-cTnI), это говорит о том, что пиковый уровень тропонина больше не будет расти. Но если дельта для первых тропонинов > 2 (≥ 3), это означает, что пик может продолжать расти до тех пор, пока не превысит URL. Более того, любые такие большие изменения ниже URL являются реальными изменениями (т. е. они не связаны с биологическими вариациями или лабораторными неточностями) и требуют объяснения. Таким образом, если 9-часовой тропонин все еще ниже URL (а ЭКГ не является диагностической сама по себе), было бы разумно провести дальнейшее тестирование с помощью нагрузочного теста (но КТ-коронарография намного лучше).

В первые несколько часов после появления симптомов даже тропонины высокой чувствительности часто находятся в пределах нормы. В обоих случаях, даже во время активной окклюзии ПМЖВ, исходные тропонины в этих случаях были в пределах нормы.

Не проводите нагрузочные тесты у пациентов, у которых может быть острый ОКС 1 типа с разрывом бляшки и риском повторной окклюзии или дальнейшей ишемии во время стресса.

Данные стресс-теста, очевидно, не применимы к больным с активным острым коронарным синдромом, так как это никогда не изучалось и не должно изучаться. После того, как острый ИМ будет исключен, отрицательный стресс-тест может выявить пациентов, у которых в будущем будет меньше случаев ОКС. ОДНАКО, когда такие пациенты позже возвращаются в отделение неотложной помощи с последующей острой болью в груди, их предыдущий отрицательный стресс-тест не имеет защитного значения в отношении того, является ли их новая боль в груди ОКС или нет (см. ссылки ниже). Ловушка заключается в том, что медработники могут полагать, что предыдущий отрицательный стресс-тест имеет отрицательную прогностическую ценность для ОКС во время нового приступа боли в груди.

Для дальнейшего обсуждения «недавнего отрицательного стресс-теста» вот отличный отрывок из очень актуальной публикации несколько лет назад, написанной Салимом Резайе для блога доктора Смита об ЭКГ:

Боль в груди, «отрицательный» стресс-тест, POCUS и формула - случай от Салима Резаи (R.E.B.E.L. EM)

Главный Урок: бесполезность «отрицательных» стресс-тестов

Многие службы неотложной помощи оказывали помощь пациентам с истинным острым коронарным синдромом или даже первичной остановкой сердца, несмотря на недавний «отрицательный» стресс-тест. Я знаю, я сталкивался. Чрезмерное доверие к «отрицательным» стресс-тестам может быть частой причиной ошибочного диагноза или задержек в лечении пациентов. Важно помнить, что ишемическая болезнь сердца может возникнуть из-за атеросклеротических поражений, которые являются только умеренно стенозирующими с нестабильными бляшками, которые разрываются и не обнаруживаются при стандартном нагрузочном тестировании. Существует огромное заблуждение относительно «отрицательных» стресс-тестов в сфере здравоохранения и среди неспециалистов. Чувствительность и специфичность стресс-тестов часто составляют от 65 до 90% в зависимости от того, какое исследование вы взяли. Вот два исследования, которые подчеркивают этот точный факт:

Исследование № 1 [1]: это был ретроспективный обзор карт 164 пациентов с «отрицательным» стресс-тестом (122 пациента) или «нормальным» неопределенным стресс-тестом (42 пациента) за последние 3 года. У 34 пациентов (20,7%) из общей когорты в ближайшие 30 дней было определено значительное поражение коронарных артерий. Серьезное поражение коронарных артерий определяли как инфаркт миокарда, выявленный по положительным сердечным маркерам, последующему положительному стресс-тесту любого типа, катетеризации сердца, требующей вмешательства, АКШ или смерти вследствие документированной остановки сердца. Вот тревожная часть… 8/34 (23,5%) прошли свой последний стресс-тест в течение 1 месяца до госпитализации 7/34 (20,6%) прошли стресс-тест между 1-3 месяцами и 11/34 (32,4%) у них был стресс-тест между 6 месяцами и 1 годом. Из общей когорты из 164 пациентов у 13 пациентов (7,9%) был ОИМ.

Исследование № 2 [2]: это была проспективная оценка 186 пациентов, которые были направлены на коронарографию по поводу подозрения на стабильную стенокардию. У всех пациентов была нормальная ЭКГ в покое, ни у одного из них не проводилась реваскуляризация коронарных артерий и не было сахарного диабета. У 50% женщин и 25% мужчин с обратимыми дефектами перфузии при радионуклидной стресс-визуализации были полностью нормальные результаты электрокардиографии с нагрузкой. Стресс-ЭКГ очень нечувствительно.

Заключение по главному уроку: стресс-тестирование используется для выявления критического стеноза, вызывающего обструкцию коронарного кровотока, однако в условиях острого инфаркта миокарда основной патофизиологией является разрыв бляшки и образование тромба. Поражения коронарных артерий могут быть недостаточно значительными, чтобы их можно было обнаружить при стресс-тестировании. Поэтому предварительный «отрицательный» стресс-тест не следует использовать для определения состояния ваших пациентов. Если вы считаете, что у них ОКС, то распорядитесь ими соответствующим образом, независимо от предшествующего «отрицательного» стресс-теста».

Использованная литература:

1. Walker J et al. coronary disease in Emergency Department Chest Pain Patients with Recent Negative Stress Testing. West J Emerg Med 2010. PMID: 21079714
2. Hoilund-Carlsen PF et al. Usefulness of the Exercise Electrocardiogram in Diagnosing Ischemic or Coronary Heart Disease in Patients with Chest Pain. Am J Cardiol 2005. PMID: 15619400
3. Marwick TH et al. Techniques for Comprehensive Two Dimensional Echocardiographic Assessment of left Ventricular Systolic Function. Heart 2003. PMID: 14594869
4. Smith SW et al. Electrocardiographic Differentiation of Early Repolarization From Subtle Anterior ST-Segment elevation Myocardial Infarction. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22520989

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Превосходный и всеобъемлющий случай доктора Накацио, Мейерса и Смит, в котором подчеркиваются следующие моменты:

• Даже высокочувствительные тропонины в течение первых нескольких часов после появления симптомов часто находятся в пределах нормы (как это было у сегодняшнего пациента в обоих случаях).
• Повышение hs-тропонина — даже если оно все еще «в пределах» верхнего референтного диапазона — не является «нормальным». У пациента с подозрением на ОКС тенденция к увеличению hs-тропонина требует продолжения обследования. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было.
• Стресс-тестирование противопоказано при подозрении на ОКС. Если произошла спонтанная реперфузия «виновной» артерии, то стресс-тест может дать ложноотрицательный результат. Если «виновный» сосуд все еще окклюзирован, тогда стресс-тест может привести к гораздо большему инфаркту.

=============================
Что насчет сердечного ритма?

Хотя это и не обязательно для диагностики и ведения сегодняшнего случая, ритм на 4-й записи в отделении неотложной помощи показался мне интригующим. Я сосредотачиваю свой комментарий на подробном обсуждении этой записи, потому что КЛЮЧЕВЫЕ моменты имеют отношение к диагностике и лечению других случаев, с которыми столкнутся читатели этого блога!

• ПРИМЕЧАНИЕ: То, что обсуждается ниже, включает в себя некоторые продвинутые концепции интерпретации ритма! Готовы ли вы принять вызов?

=============================

Техническое примечание: в приведенном выше обсуждении докторов Никасио, Мейерса и Смита, в общей сложности, показано 8 записей. Для ясности я пронумеровал эти ЭКГ в той последовательности, в которой они показаны выше:

• Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на ЭКГ № 1 и № 6, которые я собрал вместе и разметил на рисунке 1.
• ЭКГ №1 — это 1-я ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае. Это 2-я догоспитальная ЭКГ, которая была записана бригадой скорой помощи в 17:52.
• ЭКГ №1 — это та же запись, что и ЭКГ №4. Я решил показать ЭКГ №1, потому что разрешение этой ЭКГ лучше, чем черно-белая версия этой записи.
• ЭКГ №6 — 4-я догоспитальная ЭКГ, зарегистрированная бригадой скорой медицинской помощи в 18:09 (или через 17 минут после ЭКГ №1). Это очень сложная запись, и на ней я сосредоточиваю свое внимание.

=====================================

Вызов!

• Что происходит с ритмом на ЭКГ № 6? Полный ответ на этот вопрос включает в себя несколько компонентов, каждый из которых важен сам по себе:
• СОВЕТ: Причина, по которой я добавил ЭКГ № 1 на рис. 1, заключается в том, что ЭКГ № 1 необходима для выяснения того, что происходит с ЭКГ № 6.
• В длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 6 - 14 комплексов. Сколько комплексов показано на ЭКГ в 12 отведениях?
• В чем преимущество этого такой системы записи ЭКГ? Какие могут быть недостатки у этой системы?
• ПОЧЕМУ изменяется морфология QRS на ЭКГ № 6?
• Сама по себе — является ли ЭКГ № 6 диагностической в отношении острого ИМО ПМЖВ? ЕСЛИ да — КАКИЕ комплексы QRS являются наиболее определяющими для этого диагноза?

Рисунок 1: 1-я и 6-я ЭКГ в сегодняшнем случае (которые соответствуют 1-й и 4-й ЭКГ, записанным на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи).

МОИ мысли о ритме на ЭКГ №1:

При оценке записи, которая имеет как ЭКГ в 12 отведениях, так и полосу ритма в длинных отведениях — я предпочитаю начинать с  длинной полосы ритма — по крайней мере, чтобы получить быстрое первоначальное представление о ритме.

• Основной ритм в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1 является синусовым, поскольку положительные зубцы P с постоянным интервалом PR предшествуют всем комплексам, кроме 2-х, на записи (т. е. зубец P не предшествует комплексам № 1 и 4).
• Морфология QRS этих двух несинусовых комплексов (комплексы №1 и №4) различна! Вопрос в том, почему?

КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

Для оценки этиологии несинусовых сокращений бесценно иметь возможность просматривать морфологию QRS в других одновременно зарегистрированных отведениях. Это ЛЕГКО сделать с большинством систем мониторинга, с которыми я знаком, потому что длинные полосы ритма в каком-либо отведении обычно записываются одновременно с ЭКГ в 12 отведениях над ними. Но это на ЭКГ №1 это сделано не так!!!

• Обратите внимание, что комплекс № 4 явно не одновременен с записью в 12 отведениях над ним, потому что комплекс QRS не виден прямо над комплексом № 4 в отведениях aVR, aVL и aVF! Это означает, что длинная полоса ритма отведений не была записана одновременно с записью в 12 отведениях над ней!
• Оказывается, тип системы регистрации ЭКГ, использованный на ЭКГ № 1 (и на каждой из 4 догоспитальных записей, опубликованных выше в сегодняшнем случае!) показывает последние 3 комплекса в длинной полосе ритма отведения (= комплексы № 12, 13 и 14 на ЭКГ №1) в каждой из 4 групп отведений. При таком типе регистрации на ЭКГ в 12 отведениях видны только 3 комплекса! Т.е все 12 отведений записывались одновременно, но довольно короткий период времени.
• Как я отмечал ранее, на длинной полосе ритма ЭКГ № 1 видно 12 комплексов, поэтому у нас есть достаточно возможностей получить истинное «чувство» регулярности ритма. Но мы не можем просматривать одновременно записанные отведения 9 из этих 12 комплексов. Очевидным недостатком этого типа системы записи ЭКГ является то, что мы не знаем, как выглядит комплекс № 1 в отведениях I, II, III, а также как выглядит комплекс № 4 в отведениях aVR, aVL, aVF.

ПОДЧЕРКНУ - Клинически для ЭКГ № 1 это не имеет значения  - потому что основной ритм - синусовый, и есть только 2 несинусовых сокращения.

• Я интерпретировал комплексы № 1 и № 4 в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1 как АВЭ (преждевременные АВ-узловые сокращения - экстрасистолы) — потому что им не предшествуют зубцы P, а QRS комплексов № 1 и 4 узкие (хотя и несколько отличаются по морфологии от синусовых сокращений — вероятно, из-за некоторой аберрантной проводимости).
• Редакционный комментарий: среди буквально тысяч ЭКГ, которые я интерпретировал на международных форумах по ЭКГ за эти годы, я нечасто сталкивался с системой мониторинга такого типа. Я ненавижу эту систему. Я нахожу это совершенно запутанным, потому что обычно совсем не очевидно, какие сокращения (если они есть) на полосе ритма соответствуют сокращениям на ЭКГ в 12 отведениях. Проще говоря, эта система сводит на нет ту неоценимую помощь, которую одновременная запись всех комплексов на полосе ритма может оказать для определения этиологии аритмии.
• Так ЗАЧЕМ же обращать столько внимания на эту систему записи? Ответ на этот вопрос лежит в интерпретации ЭКГ №6, показанной на рис. 1.

Относительно ритма на ЭКГ № 6:

Если начать с длинной полосы ритма II отведения на ЭКГ №6 должно быть очевидно, что каждое второе сокращение преждевременное!

• Еще раз — должно быть ясно, что длинная полоса ритма II отведения на ЭКГ № 6 не является «одновременной» записью. Учитывая, что в этом длинном отведении II есть по крайней мере 3 различных морфологии QRS (некоторые из которых демонстрируют расширение QRS), я изначально понятия не имел, что это за комплексы. Для интерпретации ЭКГ № 6 важно оценить тип используемой системы регистрации ЭКГ!
• Еще раз — только последние 3 комплекса в длинной полосе ритма отведений (= комплексы № 12, 13, 14 ЭКГ № 6) — отображаются одновременно на ЭКГ в 12 отведениях. Эти же последние 3 комплекса на самом деле видны в каждом из 12 отведений! То есть — в то время как длинная полоса ритма II отведения на ЭКГ № 6 показывает 14 комплексов — только 3 из этих комплексов (№ 12, 13, 14) видны на записи в 12 отведениях.

Применим эту информацию к ЭКГ № 6:

Наиболее характерным из расширенных ранних комплексов является 2-й комплекс QRS в отведении V1 на ЭКГ №6. Этот комплекс rsR' с небольшим начальным зубцом r, за которым следует зубец S, который опускается ниже изолинии, заканчивающийся тонким, более высоким отклонением R' в виде «правого уха кролика», абсолютно характерен для суправентрикулярного ритма и проводимости с БПНПГ!

• Подчеркнем: этот 2-й комплекс QRS в отведении V1 соответствует комплексу № 13 в длинной полосе ритма II отведения!
• Преимущественно отрицательный QRS комплекса № 13 в длинной полосе ритма II отведения соответствует проведению по типу БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки). То, что присутствует БПВЛН-проводимость, подтверждается тем, что 2-й комплекс QRS в обоих отведениях II и III и 2-й комплекс QRS в отведении aVF демонстрируют морфологию БПВЛН.
• Дополнительным подтверждением того, что на ЭКГ № 6 присутствует суправентрикулярный ритм и паттерн проведения в виде БПНПГ, является тот факт, что 2-й комплекс QRS в отведении V6 (который соответствует комплексу № 13 в длинной полосе ритма II отведения) — демонстрирует широкий терминальный зубец S. что характерно для БПНПГ.

Собираем все вместе:

Знание того, что основной ритм на ЭКГ № 1 был синусовым с парой АВЭ, очень помогает нам прийти к выводу о том, что, вероятно, происходит на ЭКГ № 6.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Интерпретация ритма на ЭКГ № 6 особенно сложна с технической точки зрения, потому что существует МНОГО артефактов изолинии, а также потому, что запись слегка наклонена и, следовательно, искажена (так что интервалы R-R и интервалы сцепления не согласованы).
• Тем не менее, общий ритм в длинном отведении II на ЭКГ № 6 свидетельствует о бигеминии (т. е. каждое второе сокращение возникает раньше, чем ожидалось). Поскольку мы продемонстрировали, что комплекс № 4 на ЭКГ № 1 был АВЭ, наиболее вероятно, что каждый второй комплекс на ЭКГ № 6 также является узловой экстрасистолой.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ритм на ЭКГ № 6, скорее всего, представляет собой узловую бигеминию, при которой в каждом последующем комплексе проявляется некая комбинация БПНПГ с/без аберрации БПВЛН (с учетом различной ширины и различной морфологии комплексов № 1, 3, 5, 7,9,11 и 13 в длинной полосе ритма II отведения).
• Актуальность для сегодняшнего случая: Учитывая, что все ранние комплексы являются наджелудочковыми (т. е. АВЭ), мы можем надежно оценить морфологию ST-T этих комплексов. Заметная элевация ST 2-го комплекса QRS в отведениях V2-V5 (с T-QRS-D =деформацией конечной части QRS в V2, V3, V4) — абсолютно диагностический признак острого ИМО ПМЖВ.