Передозировка опиатов без боли в груди или одышки. Когнитивный диссонанс...

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Оригинал: Opiate overdose, without chest pain or shortness of breath. Cognitive dissonance.

Я просматривал записанные ранее ЭКГ и увидел эту.....

Как я интерпретировал эту запись?

Интерпретация: «Острая окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное».

Имеется недиагностическая элевация ST в V1-V3 с довольно большими зубцами T, но в контексте глубокого зубца S (высокие амплитуды). ОДНАКО отведение V4 является диагностическим для ИМО. Это массивная элевация ST, огромный острейший зубец T и потеря зубца S (что в V4, в отличие от V2-3, может быть нормальным, но должно вызывать серьезные подозрения). В V5-6 имеется депрессия ST. Это само по себе может быть связано с ГЛЖ, но изменения в V4 НЕ могут быть связаны с ГЛЖ.

ЭКГ пациента 5 летней давности:

Я пошел проверить анамнез:

Анамнез: Пациент поступил посреди ночи... 50 лет с коронарным стентированием в анамнезе и незначительно сниженной фракцией выброса ЛЖ. Он курил опиаты и внезапно потерял сознание. По прибытии ему сделали вентиляцию легких с помощью ручной помпы BVM. Он очнулся после налоксона. Эта ЭКГ была записана в рамках стандартного обследования.

Он отрицал какую-либо боль в груди или одышку.

ЭКГ повторили через 5 мин.

Зубец Т менее острый. Может быть, есть какая-то спонтанная реперфузия?

Была организована немедленная консультация кардиолога. Кардиолог беспокоился по поводу ЭКГ, но не хотел активировать катетеризацию.

Кардиолог хотел сначала экстренно провести эхо с контрастированием.

Еще одна ЭКГ была записана через 25 минут после первой:

Наблюдается дальнейшее уменьшение зубца Т.
Зубец S возвращается.
Вероятно, имеет место некоторая спонтанная реперфузия

В это время лаборатория прислала первый уровень тропонина hs I, который составил 31 нг/л (Abbott Architect, URL для мужчин = 34 нг/л). Тропонин в пределах нормы, но приближается к UR, и это необычно для здорового человека. Можно предположить, что последующие уровни тропонинов повысятся, и у пациента будет диагностирован острый ИМ.

60 минут

Не так много изменений в сравнении с предыдущей (25 минут).

Эхо, выполненное на 120-й минуте, показывает, что расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 40%. Имелась новое региональное нарушение движения стенки - перегородочной верхушечной, нижней, боковой и передней, ​​акинез с дискинезом верхушки.

Это подтверждает окклюзию ПМЖВ.

Еще одна ЭКГ была сделана на 120-й минуте, зубец S восстановился.

Зубец Т и элевация ST нормализуются.
Зубец S восстановился.
Имеется определенная реперфузия.

Вот полная эволюция отведения V4 за 140 минут:

Обратите внимание на уменьшение «массы» зубца T и восстановление зубца S.

Профиль тропонина:

0 часов: 31 нг/л (норма)
2 часа: 478 нг/л
4 часа: 3963 нг/л
6 часов: 11 279 нг/л (> 10 000 нг/л)

ОКС (виновное поражение) с тропонином I высокой чувствительности > 5000-10 000 нг/л является нашим исследовательским определением ИМО, поскольку ИМО обычно приводит к повышению тропонина выше этого порога. Конечно, это зависит от многих факторов: 1) продолжительности окклюзии, 2) полной или почти полной окклюзией с нулевым потоком или с небольшим потоком — поток в артерии является критическим фактором, измеряемым потоком «TIMI», 3) наличием коллатеральное кровообращение и другое.

Пациента взяли в рентгеноперационную на следующее утро:

ПМЖВ:

ПМЖВ – сосуд крупного калибра, огибающий верхушку

• Тандемные 70% стенозы отмечаются в проксимальном отделе ПМЖВ в сочетании с диффузным 70% стенозом в средней части сосуда
• D1 - сосуд малого калибра с 80% проксимальным стенозом
• D2 представляет собой сосуд среднего калибра с диффузным стенозом 95%, который, по-видимому, заполняется преимущественно левосторонними коллатералями
• Дальний апикальный отдел ПМЖВ окклюзирован и заполняется по коллатералям справа налево из ПКА, как указано выше

«Хотя нет очевидного виновника значительного повышения тропонина у пациента, ОКС не может быть полностью исключен, учитывая множественные стенозы, отмеченные на сегодняшней ангиограмме. Из-за предшествующего стентирования и сниженной фракции выброса левого желудочка будет использован комбинированный подход к реваскуляризации. Балл по шкале Syntax 28,5 предполагает относительно невысокий риск серьезных неблагоприятных сердечных событий при аортокоронарном шунтировании».

2 дня спустя

Типичная картина ГЛЖ без ишемии.

Больному выполнено 4-х сосудистое АКШ.

Диагноз при выписке: ИМпST (Элевация ST не соответствовала «критериям», поэтому «ИМО» было бы лучше, но «ИМпST» намного лучше, чем то, что можно было бы назвать: ИМбпST)

Цитаты из записей в стационарной карте, сделанных очень хорошим и знающим врачом:

«ЭКГ в 12 отведениях определяемая как 1-я была записана в нулевое время. Она показала небольшую элевацию ST от V1 до V4 с депрессией ST в V5, V6 и минимально в отведениях I и II. При опросе пациента он отрицал наличие боли в груди или чувство стеснения в груди любого рода. Последующие ЭКГ были выполнены через 5 минут, 25 минут и 60 минут. Старая ЭКГ показала аналогичные изменения, и не было никакой динамики в течение часа, что необычно при остром коронарном синдроме. Исходный тропонин оказался отрицательным».

«Оценка»

«Неспецифическая элевация ST в V1-V4, диф. диагноз с ранней реполяризацией по сравнению с перикардитом, под вопросом острое повреждение и эффект блокады натриевых каналов от неопознанного препарата?»

«При отсутствии болей в груди и отрицательного тропонина маловероятно, что у него острый коронарный синдром, хотя ЭКГ вызывает беспокойство. С другой стороны, стабильная ЭКГ в течение часа на фоне продолжающегося острого коронарного синдрома снова необычна. Обсудив все вышеперечисленное с персоналом отделения неотложной помощи, мы приняли решение сделать эхокардиограмму и оценить общую функцию ЛЖ и нарушения движения стенок, а также отложить активацию катетеризации».

Комментарий Смита: многие из этих наблюдений явно ошибочны.

1. ЭКГ ОЧЕНЬ специфична для ИМО.
2. Старая ЭКГ ничего подобного не показывала
3. Определенная эволюция ЭКГ. ЭКГ не была «Стабильной»
4. Исходный тропонин НЕ был отрицательным — он просто не был (пока) выше URL.
5. Перикардит был бы еще более маловероятен у кого-то без боли в груди.

Для чего я процитировал эти комментарии отличного врача? Подозреваю, что это из-за когнитивного диссонанса. Многим врачам трудно представить себе, что у кого-то может быть полная коронарная окклюзия без какой-либо боли в груди или одышки. Анамнез настолько расходится с объективными данными, что объективные данные не фиксируются в уме.

Но ИМО случается без особых симптомов!!

К счастью для этого пациента, артерия спонтанно открылась, и повреждение было ограниченным.

Основной урок: используйте претестовую и послетестовую вероятности.

Некоторые ЭКГ настолько специфичны для ИМО, что это ИМО независимо от клинического контекста. Некоторые ЭКГ достаточно неоднозначны, поэтому клинический контекст имеет решающее значение. Это верно для всех тестов на все патологии: предтестовая вероятность имеет решающее значение для интерпретации теста. Но тест со специфичностью 99% положителен до тех пор, пока не доказано обратное, независимо от претестовой вероятности.

1. Если ЭКГ очень специфична,то симптомы не имеют значения.
2. Если ЭКГ НЕ очень специфична, то должен быть дискомфорт в грудной клетке.

Позднее примечание:

«Он отмечает, что в течение последних 3-4 месяцев у него в анамнезе появились одышка при нагрузке и боль в груди при нагрузке. Он проходит несколько кварталов до магазина, и эти симптомы усиливаются. Боль в груди носит сдавливающий или давящий характер, длится от 10 до 15 минут. Не иррадиирует. Ослабевает в покое».

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Подобно доктору Смиту, я интерпретировал первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, не используя какой-либо анамнез. Мое впечатление было похоже на его. Доктор Смит рассмотрел последовательные изменения на 7 ЭКГ в сегодняшнем случае. Вместо этого я решил немного больше сосредоточиться на КЛЮЧЕВЫХ находках на начальной записи (= ЭКГ № 1). Для ясности на рисунке 1 я разметил эту начальную запись, которую я сравниваю с последней записью, показанной выше (= ЭКГ № 7).

• Ритм на ЭКГ №1 — синусовый ~65 в мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось (около +75°) в норме. Следует отметить, что QRS «выглядит» широким в нескольких отведениях (особенно в отведении V5), но его продолжительность не превышает 0,1 с (что является верхней границей нормы ширины QRS).
• Амплитудные критерии ГЛЖ выполняются (т. е. самый глубокий S в V1 или V2 + самый высокий R в V5, V6 ≥35 мм).

Относительно изменений Q-R-S-T на ЭКГ № 1:

• Зубцы Q. В нижних и в боковых грудных отведениях (= V5, V6) видны маленькие и узкие зубцы Q. Скорее всего, это нормальные септальные зубцы q. Следует отметить, что нормальные септальные зубцы q можно увидеть в нижних отведениях при относительно вертикальной оси во фронтальной плоскости, что имеет место здесь.
• Прогрессия зубца R - нормальная, с переходной зоной расположенной нормально (в данном случае, между V3-V4).

Относительно изменений ST-T:

• По словам доктора Смита, в отведениях V2 и V3 имеется недиагностическая элевация ST. Форма подъема ST-T в передних отведениях V2, V3 является зеркально противоположной картиной того, что выглядит как «перегрузка» ЛЖ в левых отведениях (я подробно обсуждаю и иллюстрирую эту концепцию в Моем комментарии в публикации «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»).
• По словам доктора Смита, КЛЮЧЕВОЕ отведение — это отведение V4. Когда я впервые увидел ЭКГ № 1, я подумал, что заметная зазубрина в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка в отведении V4) может представлять вызванный ишемией зубец J. Однако против этого — отсутствие подобных засечек в других отведениях. Выяснилось, что в комплексе QRS в этом отведении находится не точка J, а выемка с КРАСНОЙ стрелкой, которую мы видим в отведении V4 на ЭКГ №1. С помощью вертикальной пунктирной КРАСНОЙ линии я определил окончание комплекса QRS (что хорошо видно в отведениях V5 и V6). Следовательно, ФИОЛЕТОВАЯ стрелка в отведении V4 указывает на зубец S, который явно заканчивается над изолинией!
• КЛЮЧЕВОЙ момент: зубец S не достигающий изолинии квалифицируется как деформация конечной части QRS. Хотя явно ненормально, когда такая деформация QRS происходит в отведении V2 или V3, это не всегда ненормально, если наблюдается в отведении V4. Тем не менее, в контексте других аномальных находок на этой записи (особенно изогнутого и заметно приподнятого сегмента ST в отведении V4) обнаружение терминальной деформации QRS в отведении V4 убедительно указывает на ИМО ПМЖВ. (Подробнее о терминальной деформации QRS — см. Мой комментарий внизу страницы в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»).
• Подтверждением нашего подозрения на острый ИМО ПМЖВ на ЭКГ №1 является наличие аномальных изменений ST-T в ряде других отведений. К ним относятся: i) выпуклость сегмента ST (хотя и без элевации ST) в соседнем отведении V5; ii) неспецифическое уплощение ST-T в отведениях III, aVL и aVF — и особенно провисающая депрессия ST в отведениях I и II; и, iii) Предположение о «прекардиальном вихре» по элевации ST в отведении V1 и полокобразной депрессии ST в отведении V6.

Прекардиальный вихрь на ЭКГ №1:
Как обсуждалось в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него» — доктора Мейерс и Смит ввели новый термин, известный как «прекардиальный вихрь», при котором острая окклюзия ПМЖВ проксимальнее 1-го септального перфоратора вызывает уникальную форму элевации ST в отведении V1 (а также в отведении aVR) — с реципрокной депрессией ST в боковом отведении V6 (а часто и в отведении V5).

• Паттерн прекардиального вихря легко спутать с ГЛЖ (и наоборот) — потому что оба эти состояния могут показывать элевацию ST в передних отведениях с депрессией ST в боковых грудных отведениях.

Как я предлагаю в своем комментарии в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него», я нахожу форму элевации ST в отведении V1 и форму депрессии ST в отведении V6 в большинстве случаев дифференцирующими.

• Как показано на Рисунке 1 — изображение в КРАСНО-пунктирном прямоугольнике на ЭКГ № 1 — необычно не только из-за величины элевации ST в отведении V1 (которая составляет 2 мм), но и из-за уплощенной формы подъем сегмента ST в этом отведении. Приподнятый сегмент ST при «перегрузке» ЛЖ в отведении V1 обычно показывает восходящую вогнутость (как видно в отведениях V2 и V3) — и не следует ожидать, что в отведении V1 будет видна большая элевация ST в точке J, чем в отведениях V2 и V3 (особенно когда зубцы S в отведениях V2, V3 глубже, чем зубцы S в отведениях V1).
• Сравните вид ST-T в отведении V1 на ЭКГ №1 — с картиной ST-T в отведении V1 ЭКГ №7, записанной через 2 дня (после почти полной нормализации острых изменений ST-T). Обратите внимание, что в отведении V1 на ЭКГ №7 сегмент ST теперь имеет косовосходящий вид, а элевация ST в точке J больше отсутствует.
• В отведении V6 ЭКГ №1 — снова видна форма депрессии ST, нетипичная для «перегрузки» ЛЖ. Картина ST-T в ПУНКТИРНО-ПУРПУРНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1, по существу, является зеркальным отражением ST-T в отведении V1 (= 2,5 мм депрессии ST в точке J, с плоской, а не постепенно нисходящей депрессией сегмента ST).
• Для сравнения - ST-T в отведении V6 на ЭКГ № 7 гораздо больше похожи на «перегрузку» ЛЖ, поскольку имеется минимальная депрессия точки J с постепенным снижением сегмента ST.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Внешний вид ST-T в отведениях V1 и V6 на ЭКГ №7 выглядит точно так, как и ожидалось для пациента с ГЛЖ. Напротив, картина ST-T в отведениях V1 и V6 на ЭКГ № 1 явно нетипична для «перегрузки» ЛЖ — и в контексте заметной элевации ST с деформацией QRS в отведении V4 — настоятельно указывает на Прекардиальный вихрь острого ИМО ПМЖВ.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае и последнюю ЭКГ (записанную через 2 дня).

ПОЧЕМУ QRS в отведении V4 такой зазубренный?

Установив, что выемка КРАСНОЙ стрелки в отведении V4 на ЭКГ №1 не является зубцом J, а скорее частью комплекса QRS, возникает вопрос, ПОЧЕМУ мы видим эту выемку QRS только в отведении V4 (а не в любой из остальных 11 отведений)?

• Я считаю, что ответ заключается в том, что отведение V4 намечает резкий переход между почти полностью отрицательным комплексом QRS в отведении V3 и почти полностью положительным комплексом QRS в отведении V5. Это имеет отношение к сегодняшнему случаю, потому что знание того, что ФИОЛЕТОВАЯ стрелка отмечает зубец S в отведении V4, указывает на наличие терминальной деформации QRS.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Найдите минутку, чтобы просмотреть внешний вид комплекса QRS в отведении V4 в каждой из показанных выше записей в сегодняшнем случае. Обратите внимание, что QRS на каждой из сегодняшних 7 записей имеется засечка в отведении V4 (но ни в каких других отведениях). Обратите внимание, что зубец S на каждой из сегодняшних 7 записей говорит о том, что происходит в ПМЖВ.

• Исходная ЭКГ, записанная 5 годами ранее (= 2-я запись, показанная в обсуждении доктора Смита выше) — показывает глубокий и полностью нормальный зубец S — что имеет смысл, поскольку в то время не было окклюзии ПМЖВ.
• Напротив, зубец S приподнят над базовой линией (т. е. = терминальная деформация QRS) на 1-й, 3-й, 4-й и 5-й записях в сегодняшнем случае — во время этого была окклюзия ПМЖВ.
• 6-я запись (выполненная на 120-й минуте) — показывает, что зубец S в отведении V4 восстановился. Это происходит одновременно с нормализацией сегмента ST и морфологии зубца T в других отведениях (= изменения зубца ST-T при реперфузии!).
• 2 дня спустя (= ЭКГ № 7 на рис. 1) — практически все острые изменения ST-T разрешились! В результате в отведении V4 виден фрагментированный комплекс QRS с нормальным зубцом S.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Даже без указаний на новую боль в груди — на исходной ЭКГ присутствовали многочисленные признаки, которые, по крайней мере, вызывали сильное подозрение на острый ИМО ПМЖВ, пока не было доказано обратное.

====================================
P.S.: Вы заметили, что зубец P на ЭКГ №7 больше не положительный? Это изменение по сравнению с предыдущими 6 записями в сегодняшнем случае — и просто отражает то, что вместо синусового ритма теперь присутствует нижнепредсердный ритм. Следует отметить, что нижнепредсердный ритм не имеет никаких клинических последствий в данном случае.