Клинический разбор: АВ-блокада 3-й степени с бифасцикулярной блокадой?

Большая благодарность Кену Грауеру за желание делиться бесценным опытом: ECG Blog #332 — 3rd-Degree with Double BBB?

ЭКГ на рис. 1 — женщины 60 лет, у которой в течение нескольких дней наблюдалась «тяжесть в груди». Эта запись быларасценена как полная АВ-блокада.

ВОПРОСЫ:

• ВЫ согласны с интерпретацией? ИЛИ — Это «трехпучковая» блокада?
• Есть ли на этой записи признаки инфаркта?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ и полоса ритма в длинном отведении II — записаны у женщины с «тяжестью в груди» в течение нескольких дней. Это полная АВ блокада? — Это «трехпучковая» блокада? (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда, я предпочитаю начинать интерпретацию с оценки полосы ритма длинного отведения II — используя свой подход, чтобы вспомнить 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров (зубцы P, морфология QRS, частота, регулярность, связь). Я считаю, что проще всего (и наиболее продуктивно) отложить оценку ЭКГ в 12 отведениях до тех пор, пока у меня не будет возможности оценить ритм.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как я часто подчеркивал, не имеет значения, в какой последовательности вы решите оценивать 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров, и я часто НАЧИНАЮ с того из этих параметров, который легче всего оценить.

• Сегодняшняя запись чрезвычайно сложна. При первичной оценке этого ритма сразу не понятно: i) Почему меняется морфология QRS? (т. е. блокада ножки пучка Гиса или выскальзывающие желудочковые комплексы?); ii) Почему изменяется желудочковый ритм? - и, iii) Какой тип АВ-блокады присутствует?
• В результате вышеуказанных сложностей — мой «глаз» сразу сфокусировался на 4-м комплексе ЭКГ на рис. 1, потому что: i) этот комплекс возникает раньше, чем ожидалось; ii) Комплекс QRS в комплексе № 4 не такой широкий, как QRS в первых 3 комплексах; и, iii) интервал PR, предшествующий комплексу № 4, = 0,18 с, что делает его единственным из 6 комплексов на этой записи, которому предшествует интервал PR с разумной вероятностью проведения.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда имеется сложная форма АВ-блокады — моя любимая ПОДСКАЗКА того, что предсердный ритм, вероятно, все таки проводиться — это ЕСЛИ вы видите желудочковый комплекс, который возникает раньше, чем ожидалось.

• В дополнение к более раннему, чем ожидалось, возникновению - дополнительная поддержка того, что комплекс №4 на рис. 1, вероятно, проведенный, связана с: i) тем фактом, что морфология QRS отличается от морфологии 3 предшествующих комплексов; ii) Взгляд на одновременно записанное отведение V1 для комплекса № 4 указывает на очень типичную морфологию БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) — в виде rSR' (с зубцом S, опускающимся ниже базовой линии в отведении V1 — и терминальным «более высоким правым ухом кролика в виде зубца R'); и, iii) комплекс №4 является единственным комплексом, которому предшествует нормальный интервал PR, тогда как ни один из других интервалов PR, предшествующих оставшимся 5 комплексам на этой записи, по-видимому, не будет проведенным.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Как я часто подчеркиваю, простой шаг по разметке зубцов P удивительно полезен для: i) определения наличия в основе регулярного (или почти регулярного) предсердного ритма; и, ii) облегчения оценки того, связаны ли (или нет) некоторые (или все) зубцы P, которые вы идентифицируете, с соседними комплексами QRS.

• На рисунке 1 я начал свой «Поиск зубцов P» с обозначения тех зубцов P, в наличии которых я был уверен. Я сделал это с помощью КРАСНЫХ стрелок на рисунке 2.
• Принимая во внимание небольшое изменение интервала Р-Р, которое так часто наблюдается, кажется логичным предположить, что 2 дополнительных синусовых зубца Р, вероятно, скрываются в QRS комплексов №1 и 2 (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 2).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Часто можно увидеть небольшое изменение частоты работы предсердий при АВ-блокаде 2-й или 3-й степени. Это явление известно как вентрикулофазная синусовая аритмия, и считается, что оно связано с лучшей перфузией для тех зубцов P, перед которым расположен комплекс QRS (с последующим небольшим укорочением интервала PP). Т.е. интервал PP, включающий в себя комплекс QRS несколько укорачивается. Затем может наблюдаться небольшое удлинение интервалов Р-Р, если между ними нет комплекса QRS.

• Подчеркну: приведенное выше соотношение, показывающее небольшое укорочение интервала Р-Р для тех зубцов Р, которые «зажимают» между собой комплекс QRS, не всегда выполняется. Тем не менее, мы по большей части видим, что это соотношение сохраняется для большинства интервалов PP, показанных на рисунке 2.

ВОПРОС:

Разве указание зубцов P СТРЕЛКАМИ на рис. 2 не облегчает определение того, какие из зубцов P на сегодняшней записи, вероятно, будут проведены?

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P, которые, как я уверен, присутствуют в длинной полосе ритма II отведения.

Есть ли на ЭКГ рисунке 2 полная АВ-блокада?

В идеале — для определения ритма на Рисунке 2 у нас должен быть гораздо более длительный период мониторинга.  Тем не менее, я считаю полезным разбить нашу оценку ритма на несколько частей:

• Часть 1: Посмотрите на первые 3 комплекса на рисунке 2. Комплекс QRS этих первых 3 комплексов широкий — с морфологией, потенциально соответствующей БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса).
• 6 зубцов P, связанных с этими первыми 3 комплексами, кажутся совершенно не связанными с QRS (т. е. с постоянно меняющимся интервалом PR). 1-й, 3-й и 5-й зубцы P в длинной полосе ритма II отведения (= первые 3 КРАСНЫЕ стрелки) явно имели более чем достаточную возможность проведения, но не смогли этого сделать. Это говорит о том, что как минимум — имеется полноценная АВ-блокада 2-й степени.
• Часть 2: Как мы уже сделали вывод (т.е. в Жемчужинах №1 и №2 выше) — степень АВ-блокады для ритма на Рисунке 2 не может быть «полной» — потому что провелся комплекс №4! Мы знаем это, потому что комплекс № 4 возникает раньше, чем ожидалось, комплексу № 4 предшествует нормальный интервал PR, а морфология комплекса QRS в этом комплексе № 4 отличается от БЛНПГ-подобной картины первых трех комплексов на рисунке 2., соответствуя морфологии QRS при БПНПГ.
• Часть 3: оставшиеся 2 комплекса на рисунке 2 (= комплексы № 5 и 6) не проводятся. Мы знаем это, потому что: i) ни один из зубцов P, связанных с этими двумя последними комплексами QRS, не возникает в тот момент сердечного цикла, когда можно было бы ожидать их проведения; и, ii) интервалы R-R между комплексами № 4-5 и комплексами № 5-6 равны друг другу - и - эти интервалы R-R значительно длиннее, чем интервал R-R, предшествующий комплексу № 4, который, как мы знаем, является проведенным. Это говорит о том, что комплексы № 5 и 6 должны быть «выскальзывающими» комплексами, которые проявляют (по крайней мере, в отведении II) аналогичную морфологию QRS, как проведенный комплекс № 4.

Рисунок 2: Собираем все вместе

• В длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2 присутствует далеко зашедшая АВ-блокада степени 2-й степени, потому что есть много зубцов P, которые явно имеют более чем достаточную возможность для проведения, но не могут этого сделать. Но поскольку проводится хотя бы 1 комплекс QRS (т.е. комплекс №4) — то это уже не может быть полной АВ-блокадой!
• Единственный проведенный комплекс на Рисунке 2 (= комплекс № 4) — проводится с морфологией БПНПГ (на основе типичной морфологии rSR' этого комплекса в отведении V1 — как было выделено в Жемчужине № 2 выше).
• Поскольку морфология QRS «выскальзывающих» комплексов №5 и 6 в длинной полосе ритма II отведения похожа на морфологию QRS проводимого комплекса № 4, то это предполагает, что место выскальзывания этих комплексов находится в АВ-узле. Широкий терминальный зубец S в одновременно регистрируемых боковых отведениях V5 и V6 для комплекса № 6 соответствует проведению по БПНПГ.
• Предположительно — первые 3 комплекса на этой записи, которые демонстрируют АВ-диссоциацию с более выраженным расширением комплекса QRS (т. е. комплексы № 1, 2, 3), — «выскальзывают» из участка ниже АВ-узла (т. е. либо из правой ножки пучка Гиса или из миокарда желудочков).

ВОПРОС:

• Что показывают измерения, которые я добавил на рис. 3?

Рисунок 3: Я измерил интервалы R-R между каждым комплексом в сегодняшнем ритме. Я также опустил 3 вертикальные СИНИЕ линии, чтобы показать, где начинается комплекс QRS сокращений № 1, 4 и 6 в одновременно записанных отведениях.

Рисунок 3: Что показывают мои измерения?

Когда я впервые увидел сегодняшнюю запись, я подумал, могут ли комплексы № 1, 2, 3 быть суправентрикулярными, учитывая близкое сходство морфологии QRS для этих комплексов с проведением по БЛНПГ. В результате — сначала я задавался вопросом, может ли присутствовать перемежающаяся БНПГ (блокада ножки пучка Гиса) — с изменением проводимости от БЛНПГ к БПНПГ, начиная с комплекса № 4?

• Мне показалось интересным, что измерение циркулем показывает равный интервал R-R между комплексами № 1-2 и комплексами № 2-3 (= 1480 мс) и что этот интервал R-R отличается от интервала R-R между комплексами № 4-5 и № 5-6 (= 1530 мс). Тот факт, что эти 2 интервала R-R различны, предполагает наличие 2 разных участков «выскальзывания» ритма.
• Обнаружение похожей (если не идентичной) морфологии QRS для проводимых комплексов №4 и непроведенных «выскальзывающих» комплексов №5, 6 по существу локализует место этого очага «выскальзывания» в АВ-узле.
• Я думал, что это открытие сделало гораздо более вероятным, что комплексы № 1, 2, 3 представляют собой желудочковый выскальзывающий фокус (возможно, возникающий из правой ножки пучка Гиса).
• Наконец, я опустил вертикальные СИНИЕ линии, проходящие через одновременно записанные отведения для комплексов № 1, 4 и 6. Эти линии расположены непосредственно перед началом комплекса QRS. Они объясняют, почему, несмотря на проведение в виде БПНПГ, комплекс QRS не выглядит слишком широким для комплексов № 4, 5, 6 в длинной полосе ритма II отведения (т. е. начальная часть QRS в отведении II расположена изоэлектрично по отношению к изолинии).

Есть ли на этой ЭКГ признаки инфаркта?

Общие вещи являются общими. Учитывая наличие брадикардии + AV-блокады высокой степени 2-й степени + подлежащую БПНПГ — недавний инфаркт следует строго рассматривать как потенциальный провоцирующий фактор для этих множественных нарушений проводимости.

• Оценка изменений ST-T во время желудочкового ритма обычно затруднена (а часто и невозможна). В результате — я не думаю, что можно многое рассказать о возможности недавнего инфаркта по оценке картины ST-T комплексов №1, 2, 3 на рисунке 3 — потому что эти первые 3 комплекса в ритме предположительно возникают из желудочкового  фокуса выскальзывания.
• Комплексы №4, 5, 6 с проведением по БПНПГ. Хотя это и не является окончательным, я подумал, что вид ST-T в нескольких грудных отведениях, в которых проявляется эта морфология наджелудочковой проводимости по типу БПНПГ, потенциально подозрителен для недавнего (или острого) сердечного события. То есть: i) Обычно в отведении V1 при БПНПГ имеется небольшая депрессия сегмента ST, но он не расположен на изолинии, как на рис. 3. Также при БПНПГ в отведении V1 обычно не бывает положительного терминального зубца Т; ii) депрессия ST при БПНПГ обычно также наблюдается в отведении V2, поэтому отчетливо плоский сегмент ST, который мы видим в отведении V2 на рис. 3, нетипичен; и, iii) зубцы T в отведениях V5, V6 кажутся больше, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этих отведениях (т. е. эти зубцы T могут быть острейшими).
• Подчеркну: описанные выше изменения ST-T не являются определенными. Наоборот — они весьма тонкие! Но в условиях прогрессирующих дефектов проводимости, которые мы видим на сегодняшней записи, эти тонкие изменения ST-T подозрительны на возможное недавнее событие, и это подозрение оправдывает регистрацию серийных ЭКГ и определение тропонинов и, возможно, выполнение катетеризации сердца (в зависимости от особенности клинической ситуации).

Имеется ли трехпучковая блокада?

Термин «трехпучковая» блокада подразумевает нарушение проводимости во всех трех основных проводящих пучках: i) правой ножки пучка Гиса; ii) левой передней ветви; и, iii) левой задней ветви.

• Термин «трехпучковая блокада» более не рекомендован для использования (Surawicz et al — JACC: Vol. 53, No. 11, pp 976-981, 2009). Это связано с «большими вариациями анатомии и патологии, вызывающими этот паттерн», а также с тем фактом, что обычно невозможно поставить окончательный диагноз трехпучковой блокады по ЭКГ с поверхности тела. Мы просто не можем сказать, вызвано ли удлинение интервала PR у пациента с бифасцикулярной блокадой поражением АВ-узла или изменениями в оставшемся проводящем пучке.
• Исключение: в редких случаях можно диагностировать поражение всех 3 проводящих пучков — если, например, имеется БПНПГ и БЛНПГ, в которой чередуются БПВЛН/БВЗЛН. Но даже в этом случае текущие рекомендации способствуют ясности описания, избегая термина «трехпучковая блокада» и вместо этого отмечая каждый из присутствующих дефектов проводимости.
• Относительно сегодняшней записи: как указано выше, дефекты проводимости в сегодняшней записи включают: i) далеко зашедшую АВ-блокаду 2-й степени (но не полную АВ-блокаду!); и, ii) подлежащую БПНПГ для 1 проведенного комплекса и для 2 выскальзывающих комплексов из АВ-узла. Поскольку нет указаний ни на блокаду передней, ни на блокаду задней ветви левой ножки, на сегодняшней записи нет доказательств «трехпучковой» блокады.

Окончательное описание ритма в сегодняшнем случае:

ЛУЧШИЙ способ продемонстрировать этиологию сложного ритма сердца — построить лестничную диаграмму, которую я и привожу на рисунке 4.

Рисунок 4: Предложенная мной kлестничная диаграмма для объяснения механизма сегодняшнего ритма (см. ниже).

Объяснение лестничной диаграммы на рисунке 4:

• Первые 3 комплекса в длинной полосе ритма II отведения, скорее всего, представляют собой желудочковый выскальзывающий ритм (поэтому эти комплексы происходят из нижней части желудочкового уровня). Ни один из первых 6 зубцов P (обозначенных буквами «a»-«f») не может провестись к желудочкам, поэтому в первой половине этой записи наблюдается АВ-диссоциация.
• КЛЮЧ к интерпретации сегодняшнего ритма лежит в признании того, что четвертый комплекс проводится, хотя и с БПНПГ. Тот факт, что по крайней мере 1 своевременный зубец P (это зубец P, обозначенный «g») способен провестись, говорит нам о том, что степень АВ-блокады не полная.
• После комплекса №4 снова возникает АВ-диссоциация, поскольку ни один из следующих 5 своевременных зубцов P (обозначенных буквами от «h» до «l») не проводится к желудочкам.
• Хотя своевременные зубцы P, обозначенные как «i» и «k», не имеют разумных «шансов» для проведения (поскольку они либо возникают с интервалом PR, который слишком короткий для проведения, либо они возникают сразу после QRS в период абсолютной рефрактерности) — зубцы P, обозначенные как «h», и особенно «j», должны проводиться, но этого не проводят. Это подтверждает наш вывод о наличии АВ-блокады 2 высокой степени.
• Поскольку интервалы R-R между комплексами № 4-5 и комплексами № 5-6 равны друг другу и явно длиннее, чем интервал R-R, предшествующий проведенному комплексу № 4, — и — поскольку морфология QRS комплексов № 5 и 6 аналогична (если не идентично) морфологии QRS проведенного комплекса № 4 - комплексы № 5 и 6, предположительно, представляют собой узловой выскальзывающий фокус, который также демонстрирует проведение по типу БПНПГ.

Дальнейшее отслеживание ситуации:

К сожалению, мои последующие знания по сегодняшнему делу ограничены. Я знаю, что тропонин был в норме и что у пациентки не было гиперкалиемии. Был имплантирован постоянный кардиостимулятор — и через несколько дней пациентку выписали из больницы без каких-либо осложнений.

===================================

Благодарность: Моя признательность 林柏志 (из Тайваня) за этот случай и отслеживание.

===================================