Прогрессия тромбоза на 10 серийных догоспитальных ЭКГ: Можете ли вы объяснить динамику?
Оригинал - см. здесь.Из-за боли в груди пациент вызвал «скорую». Медики записали удивительную серию ЭКГ.
Время 0:
1-я ЭКГ.
- Острейшие T и тонкая элевация ST в aVL с реципрокной депрессией ST (с реципрокно-острейшими зубцами T!) в нижних отведениях.
- Депрессия ST в V3-V6, характерная для диффузной субэндокардиальной ишемии.
Окклюзия левой главной КА или 3-х сосудистое поражение?
Похоже на любой из вариантов!
В любом случае, это диагностическая ЭКГ и было принято решение об экстренной ангиографии «с колес».
ЭКГ похожа на тромб в ПМЖВ у устья D1.
Этой окклюзии ПМЖВ достаточно, чтобы привести к диффузной субэндокардиальной ишемии.
Это еще более усугубляет признаки поражения D1, вызывая острейшие T, элевацию ST и реципрокную нижнюю депрессию ST.
Это субэпикардиальная ишемия.
1 минута:
Изменений не много.
3 минуты:
Все еще не так много изменений
5 минут:
Чуть меньше депрессии ST
Уменьшается ли субэндокардиальная ишемия?
14 минут:
Значительно менее выражена прекардиальная депрессия ST. Более выражена нижняя депрессия ST.
17 минут:
- Новая элевация ST в V2.
- Новая элевация ST в aVL.
- Более выражена реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.
Должен быть тромб в ПМЖВ, который сначала привел к:
- Субэндокардиальной ишемия
- ИМО в области распределения первой диагональной артерии (передне-среднебоковой ИМ)
ИМпST: какая артерия закрылась?
19 минут:
- Расширение QRS, имеется новая блокада левой передней ветви
- Масса отведений с прекардиальной элевацией ST, теперь совершенно диагностические изменения для окклюзии ПМЖВ.
Тромб в ПМЖВ, который изначально препятствовал кровотоку, вызывая субэндокардиальную ишемию, распространился и в настоящее время полностью перекрывает ПМЖВ, что приводит к развитию ИМпST (трансмуральное повреждение, более выраженное у эпикарда).
23 минуты:
Примерно то же.
24 минуты:
Больше выражена элевация/депрессия ST.
26 минут:
Пациент был доставлен в рентгеноперационную.
Была обнаружена проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ. К сожалению, был ли тромб непосредственно в устье первой диагональной артерии или нет история не сохранила.
Имеется необходимость в ряде комментариев
АЛЦ: Для ясности, я свел все ЭКГ на одном изображении ниже:
Все ЭКГ на одной картинке (щелкните, чтобы увеличить).
На самом деле, Кен Грауер предлагает более подробно остановиться только на 4-х пленках.
Рисунок: Сравнение 4 из 10 серийных ЭКГ, записанных в этом случае (см. далее по тексту).
Согласно доктору Смиту - КЛЮЧ для оценки этой ЭКГ №1 заключается в изменении ST-T в отведении aVL. Это потому, что без отведения aVL - картина поразительно напоминает диффузную субэндокардиальную ишемию с распространенной депрессией ST-T с незначительной элевацией ST в aVR. У больного с новой болью в груди - это может предполагать наличие значимой коронарной патологии (3-х сосудистое, диффузное поражение коронарных артерий) - но не острую окклюзию!
Отведения III, aVR, aVL первой ЭКГ (время 0).
Кен: Добавление отведения aVL к этой картине на ЭКГ №1 добавляет неотложности к ситуации. Несмотря на не более чем тонкую элевацию ST в aVL - непропорционально высокий, заостренный и гораздо более толстый, чем он должен быть, зубец T в aVL ясно указывает на то, что это острый процесс.
Подтверждение того, что то, что мы видим в отведении aVL острую картину отчетливо видно по зеркальному отражению, реципрокной картине ST-T в III отведении. В сочетании с аналогичной (хотя и не такой отчетливой) депрессией ST-T в 2-х других нижних отведениях (II и aVF) у этого пациента с новой болью в груди - больше не должно быть никаких сомнений в том, что острейшие Т aVL на ЭКГ №1 совершенно реальны.
================================
Попробуйте ответить на вопрос №1 от Кена - Почему в грудных отведениях депрессия ST на ЭКГ № 5 и № 6 меньше, чем депрессия ST, наблюдаемая в грудных отведениях, на самой первой ЭКГ №1?
- СОВЕТ. Обязательно просмотрите ЭКГ №8 перед тек, как сформулировать свой ответ.
Ответ. Если бы вы просто посмотрели только на 6 грудных отведений на ЭКГ № 5 - вы бы никогда не догадались, что у этого пациента развивается обширный передний ИМпST. Это связано с тем, что ST-T в грудных отведениях на ЭКГ № 5 имеют переходный вид между более выраженной депрессией ST на ранней ЭКГ № 1 и прогрессирующим коронарным Т, приводящим в итоге к отчетливой элевации ST в грудных отведениях на ЭКГ № 6 и 8.
- ЗАПОМНИМ - Если вам получится «поймать» пациента в момент эволюции изменений от депрессии ST к элевации ST, временно может регистрироваться минимальное отклонение сегмента ST. Вот почему нужны серийные записи.
Вопрос №2 - Что происходит с осью во фронтальной плоскости в течение 23 минут, что можно заметить, внимательно посмотрев ЭКГ от ЭКГ №1 до ЭКГ №8?
================================
Ответ. Ось во фронтальной плоскости постепенно смещается влево, что особенно заметно на ЭКГ №5 - ЭКГ №8.
- Обратите внимание на формирование зубцов S в отведениях III и aVF на ЭКГ №6.
- На ЭКГ №8 зубцы S углубляются и комплекс QRS становится преимущественно отрицательным во всех 3 нижних отведениях. Это согласуется с осью во фронтальной плоскости, более отрицательной, чем -30°, что соответствует критериям блокады левой передней ветви (монофасцикулярная блокада).
- Подтверждением того, что это смещение оси влево реально указывает на появление нового дефекта проводимости является дополнительное расширение комплекса QRS примерно на 0,02 с проявляющееся на ЭКГ №8.
- Блокада передней ветви в данном случае предполагает ишемию и повреждение межжелудочковой перегородки вблизи проводящих путей.
- ПРИМЕЧАНИЕ. Блокада передней ветви является еще одним доказательством развивающегося тяжелого острого ИМпST.
- ПРИМЕЧАНИЕ №2 АЛЦ: часто при передних ИМ, электрическая ось отклоняется ОТ формирующегося некроза (т.е. назад вверх), оставляя вопросы наличия/отсутствия истинной блокады передней ветви. В данном случае - расширение QRS и отклонение ОСИ произошли ОСТРО, еще до формирования отчетливого некроза, к тому же, сопровождаясь незначительным, но совершенно реальным расширением QRS на 0,02 с, совершенно недвусмысленно предполагая именно развитие блокады переденей ветви.
Вопрос №3 - Возвращаясь к ЭКГ №1, какие находки на первой ЭКГ должны предупредить нас о том, что эта картина может скоро трансформироваться в передний ИМпST, наблюдаемый на ЭКГ №8?
================================
Ответ. Как настойчиво подчеркивает д-р Смит - острейший ST-T в aVL этого пациента с новой болью в груди предполагает возможную окклюзию огибающей КА, 1-й или 2-й диагональной ветвей или ПМЖВ - в зависимости от того, какие другие изменения на ЭКГ будут развиваться в динамике.
- Д-р Смит подчеркнул выявление депрессии ST в нескольких отведениях на ЭКГ №1, что предполагает диффузную субэндокардиальную ишемию. В этом контексте я бы не ожидал увидеть прямой изоэлектричный сегмент ST с четко выраженным зубцом T в отведении V2, если бы изменения на ЭКГ №1 не собирались трансформироваться в элевацию сегмента ST в этом отведении V2. Хотя на данный момент невозможно быть уверенным в том, сколь скоро должны были произойти эти изменения - отведение V2 было явным поводом для наблюдения!
ПОДЧЕРКНУ - Можно очень многому научиться просто тщательно анализируя серийные ЭКГ. Ретроспективный самоанализ всех ЭКГ в данном случае при совершенно однозначном исходе - это, пожалуй, наилучший способ отточить наши навыки перспективного распознавания изменений в следующий раз, когда вы встретите аналогичный случай.
ПРЕДЛОЖЕНИЕ. Возможно, стоит потратить еще немного времени на оценку серийных изменений в каждом из отведений для 4 основных ЭКГ, последовательно показанных на рисунке выше?
Комментариев нет:
Отправить комментарий