Острая боль в груди и сложная ЭКГ

Автор Пенделл Мейерс: Acute chest pain and a difficult ECG

Мужчина около 40 лет с несколькими факторами риска ИБС поступил с острой болью в груди. За последние несколько дней у него было несколько эпизодов продолжительностью несколько часов, причем более интенсивный эпизод начался за 1 час до прибытия. Он описал боль как давящую загрудинную и неиррадиирующую, сопровождающуюся потоотделением. 3 дня назад он употреблял кокаин.

Вот его ЭКГ при поступлении

Я отправил эту ЭКГ без клинического контекста нескольким коллегам, и их ответы приведены ниже:

Смит: «Я бы сказал, что это ГЛЖ, но это сложно». (Перевожу: я думаю, что это не ИМО, а скорее имитация, вызванная ГЛЖ)
Макларен: «Похоже на ГЛЖ, возможно перепутаны V2-3? То, что в настоящее время помечено как V3, показывает острейший T, но другие отведения в порядке».

Грауэр: «Предполагая, что в анамнезе острая боль в груди… четкая ГЛЖ… отведение V2 неправильно расположено (чрезвычайно высокий R не имеет смысла) — но меня беспокоит выраженный подъем ST и прямой подъем сегмента ST в V3 - с выпуклостью ST и инверсией T в V4 - так что, если анамнез соответствующий, это может быть прогрессирующий ИМО».

Смит: Обратите внимание, что инверсия зубца T в V4-V6 является классической доброкачественной морфологией инверсии зубца T. См. примеры здесь. - Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту...

Доступна его «старая» ЭКГ годичной давности:

Интерпретация ЭКГ при поступлении:

Синусовый ритм с ГЛЖ, которая выглядит немного более выраженной, чем на ЭКГ годом ранее.

Далее, для оценки возможной ишемии необходимо рассмотреть множество вопросов:

• Означают ли элевация ST и зубцы T увеличенного размера в V1-3 передний ИМО?
• Указывает ли терминальная инверсия зубца T в V4-6 на реперфузию ИМО? Велленс?
• Незначительная депрессия ST и инверсия зубца T в aVL вызывают беспокойство в связи с малозаметным нижне-боковым ИМО с крошечной элевацией ST и зарождающимися острейшими зубцами T в нижних отведениях?
• Или все эти находки связаны с ГЛЖ?

ГЛЖ приводит к появлению одних из самых сложных имитаций ИМО и ИМпST. По моему мнению, основанному на многих ЭКГ, которые я видел в прошлом, на все вышеперечисленные вопросы отвечает только ГЛЖ, за исключением возможного беспокойства о возможном острейшем зубце T в V3. Другими словами, конечная инверсия зубца T в V4-6 является имитацией Wellens, вызванной ГЛЖ, инверсия Т в I и aVL соответственно дискордантны при ГЛЖ. Что касается V3, я немного успокаиваюсь, когда смотрю на его ближайшего соседа, отведение V4 и не вижу подтверждающих признаков острейших зубцов T. Так что я бы беспокоился и следил за этой областью на последующих повторных ЭКГ, но я бы пока не считал ее диагностической для ИМО.

Продолжение случая:

Начальный тропонин I высокой чувствительности = 40 нг/л (99% верхний референтный предел для мужчин для этого анализа составляет 20 нг/л).

Вскоре после поступления ему дали аспирин и нитроглицерин, и примерно через 20 минут боль у него полностью прекратилась.

Случай и ЭКГ обсуждались с кардиологом, который в основном сказал: «ИМпST нет, поэтому дайте нам знать как будет меняться тропонин».

После купирования боли была записана еще одна ЭКГ:

Пациент все-таки был госпитализирован из-за боли в груди высокого риска и для дальнейшего обследования.

Позже этим же днем:

И на следующий день:

Опять же, доброкачественная морфология инверсии зубца T проявляется в V4-V6.

Повторные тропонины:

39 нг/л
40 нг/л
40 нг/л
39 нг/л

Эхо:

• Умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ
• ФВ 61%
• Нет сегментарных нарушений движения стенки
• Нет перикардиального выпота

Медицинская бригада проконсультировалась с кардиологом, который сообщил, что в настоящее время дальнейшее обследование не показано. Они сослались на коронарную КТ-ангиографию, выполненную около 1 года назад, которая показала несколько коронарных артерий с необструктивной ИБС. Каким-то образом это было использовано как часть рассуждения о том, чтобы не проводить дальнейшее обследование.

Определенной причины болей в груди не было обнаружено. В выписке описывались возможные скелетно-мышечные, пищеводные и связанные с кокаином причины.

Уроки

Аномальная деполяризация обычно приводит к аномальной реполяризации, и изучение ожидаемых паттернов реполяризации имеет решающее значение для улучшения диагностических характеристик при интерпретации ЭКГ.

ГЛЖ приводит к одним из самых сложных имитаций ИМпST и ИМО.

ИМО — это не просто ЭКГ-диагноз.

Мы должны сосредоточиться на изучении ложноположительных паттернов ЭКГ параллельно с изучением ложноотрицательных паттернов ИМпST(-) ИМО.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай доктора Мейерса представляет собой еще один пример, который иллюстрирует проблему дифференцировки острого ИМО и ГЛЖ. Я не знаю какой-либо «волшебной формулы», которая бы моментально их различила — и в этом заключается трудность!

• В большинстве случаев (как и в сегодняшнем случае) одной ЭКГ будет недостаточно, чтобы сказать вам, нужна ли экстренная катетеризация. Вместо этого для оптимального принятия решения потребуется сравнение с предыдущими и/или серийными записями + тропонины (и оптимальное эхо, желательно с контрастированием).

В вышеприведенном обсуждении, доктор Мейерс делает превосходный вывод о том, что ГЛЖ может объяснить все изменения первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае. Хотя я полностью согласен с этой оценкой — я хотел предложить другой взгляд на то, как бы я поступил в сегодняшнем случае.
Для ясности я воспроизвел начальную ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Исходная ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, ~85 в мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости немного смещена влево (около -10°) — но этого недостаточно для диагностики блокады передней ветви левой ножки.

• В отведениях I, aVL, V4 и V5 видны маленькие и узкие зубцы q  — но, как ни странно, их НЕТ в V6. Тем не менее, я все еще подозреваю, что это нормальные септальные зубцы q.
• Критерии ГЛЖ легко выполняются сразу в нескольких отведениях (например, очень высокий R в aVL ~14 мм; очень высокий R в V5 22 мм + S в V1 >35 мм). 
• Изменения ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL выглядят вполне типичными для «перегрузки» ЛЖ — поскольку наблюдается не более чем минимальная депрессия точки J с медленным спадом к сегменту ST, за которым следует более быстрый подъем. Величина депрессии ST-T в этих отведениях совершенно пропорциональна тому, что я ожидаю, учитывая амплитуду зубца R в этих же отведениях.
• Напротив, изменения ST-T в боковых грудных отведениях V5 и V6 выглядят по-разному. Т. е. сегмент ST плоский, а зубцы T симметрично инвертированы, что соответствует либо «перегрузке» ЛЖ, либо ишемии. Тем не менее, важный момент, учитывая обращение этого пациента в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, заключается в том, что ничто из того, что я описал до сих пор, не предполагает острого ИМО или необходимости немедленной катетеризации.

Как отметил выше д-р Мейерс, единственным отведением, которое меня больше всего беспокоило, было отведение V3. В этом отведении четко видна значительная элевация ST в точке J с выпрямлением «восхождения» сегмента ST и широким основанием зубца T, что вместе может представлять собой острейший зубец T у этого пациента с впервые возникшей болью в груди.

• Учитывая скромную глубину зубца S в отведении V3, причина моего беспокойства заключалась в том, что я думал, что величина подъема ST в точке J в этом отведении V3 была больше, чем я ожидал для передней элевации ST, иногда наблюдаемой при ГЛЖ.
• Я подозревал, что картина ST-T в отведении V4 представляет собой переход между положительными зубцом ST и T в отведении V3 и инверсией зубца T в отведении V5. Тем не менее, сегмент ST в отведении V4 был явно вогнутым, поэтому я счел невозможным сказать, что это не было острым.

Проблема была с отведением V2. Почти изоэлектрический комплекс QRS в этом отведении не имел физиологического смысла, учитывая преимущественно отрицательные комплексы QRS до него (в отведении V1) и после него (в отведении V3).

• Подводя итог: пациент в сегодняшнем случае поступил с впервые появившейся болью в груди. Хотя я совсем не был убежден, что ЭКГ № 1 представляет собой продолжающийся острый процесс, я чувствовал, что нельзя отрицать, что: i) отведение V3 может представлять острейшие изменения ST-T; ii) Если отведение V3 представляет собой острейшие ST и T, то сегмент ST, уходящий в отведение V4, может быть дистальной частью этого процесса; iii) Хотя сам по себе они не обязательно ненормальны, но ST-T в отведении V1 были явно выше, чем обычно наблюдаются в этом отведении; и, iv) у меня не было сомнений, что электрод отведения V2 расположен  неправильно.
• Учитывая i), ii) и iii) в приведенном выше абзаце, то заключая — я чувствовал, что для точной интерпретации этой исходной ЭКГ был необходим «истинный» вид отведения V2. Поэтому — я бы проверил расположение электродов — и немедленно повторил начальную ЭКГ у этого пациента.
• Следует отметить, что прогрессия зубца R была нормальной на исходной ЭКГ, сделанной 1 годом ранее (т.е. 2-я ЭКГ, показанная выше в этом случае).
• После купирования болевого синдрома в отделении неотложной диагностики повторили ЭКГ. Это третья ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае, и она еще раз убедительно свидетельствует о неправильном положении электрода отведения V2 (и еще раз делая это отведение бесполезным в нашей интерпретации). Поскольку эта повторная ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи вскоре после первоначальной записи, я подозреваю, что те же «ручки» (которые поучаствовали в неправильном положении электрода отведения V2 при первоначальной записи) вероятно, также поучаствовали в регистрации этой повторной ЭКГ после разрешения боли в груди.
• Позже в тот же день — и затем на следующий день были записаны 4-я и 5-я ЭКГ. Обе эти последние 2 записи показали нормальную прогрессию зубца R. Поскольку эти записи были сделаны, предположительно, через несколько часов (или больше) после первых двух ЭКГ, предположительно, эти записи были записаны другим лаборантом (поэтому я подозреваю, что прогрессия зубца R теперь нормальна).
• В заключение: хотя я не чувствовал, что мы можем исключить ИМО по единственной первоначальной записи, показанной на рис. 1, ни одна из последующих записей в сегодняшнем случае не указывала на острое событие. Я подозреваю, что ЕСЛИ бы первоначальная ЭКГ была немедленно повторена с точным размещением электродов грудных отведений, то, возможно, не было бы никакой необходимости беспокоиться о возможном остром событии исходя из этой первоначальной ЭКГ.
• Учебный момент: когда принятие клинического решения висит на волоске, и вы сильно подозреваете ошибку в размещении электродов, лучше всего сразу после проверки правильности размещения электродов повторить ЭКГ. Иногда вам может потребоваться самостоятельно проверить правильность размещения электродов. Я не знаю другого способа обеспечить точную интерпретацию рассматриваемой ЭКГ.