Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?

Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?

Случай

Оригинал - см. здесь. 40-летний мужчина поступил в клинику. За последние 24 часа он перенес несколько приступов типичной боли в груди. Эта ЭКГ (ЭКГ № 3) была зарегистрирована сразу же после того, как последний эпизод боли спонтанно разрешился. Боль длилась около часа.

ЭКГ при поступлении после разрешения боли в груди

• В V2-V5 имеются классические зубцы Т Wellens.
• Это «терминальная» инверсия зубца T-волны: последний сегмент зубца T отклоняется вниз (инвертируется).
• Сохраненные зубцы R в вовлеченных отведениях.
• В вовлеченных отведениях нет гипертрофии ЛЖ. Это важно, так как ГЛЖ может привести к появлению псевдо-Wellens.

Эта картина терминальной инверсией зубцов T (в отличие от глубокой симметричной инверсии зубцов T-волн) в оригинальных работах Wellens получила название «Паттерн A».

Оригинальные статьи Wellens:

de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982 Apr;103(4 Pt 2):730-6.

de Zwaan C et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing and ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Ht J 117(3): 657-665; March 1989.

(Некоторые более поздние авторы игнорировали оригинальную классификацию «Паттерн A» Wellens и называют этот «тип» B !!! Вернемся, однако, к классификации Wellens).
Это - пример неверной классификации: WELLEN'S SYNDROME.

Это синдром Wellens: поскольку у пациента была ангинальная боль в груди, которая сейчас разрешилась, то он отвечает критериям синдрома Wellens (критерии: разрешенная боль в грудной клетке, типичные зубцы Т Wellens в распределении ПМЖВ с сохраненными зубцами R, отсутствие ГЛЖ которая может вызывать появление Т псевдо-Wellens).

Продолжение:

В отличие от многих случаев синдрома Wellens, у этого пациента действительно была типичная боль в груди. Итак, давайте посмотрим, что показала бы ЭКГ, если бы вы записали ее во время боли!

Это была первая ЭКГ (ЭКГ № 1), зафиксированная во время боли:

Первая ЭКГ во время боли

• Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в распределении ПМЖВ.
• Это очень подозрительно для острой окклюзии ПМЖВ.
• Изменения даже соответствуют критериям ИМпST:

Элевация ST 2,5 мм в V3, 2 мм ST в V4 (в точке J относительно PQ-перехода).

Если бы вы взялись посчитать значения формул с 3-я и 4-переменными, то можете использовать эти цифры:

• STE60V3 (Высота ST через 60 мс после точки J-точки в V3) = 3,5 мм
• QTc (корригированный по Bazett) = 418 мс
• QRSV2 (полная амплитуда QRS в V2) = 5 мм
• RAV4 (амплитуда R в V4) = 24 мм.

Примечание: Вы можете использовать приложение доктора Смита «subtleSTEMI» для iPhone для вычисления этих формул:
https://itunes.apple.com/ch/app/subtlestemi/id617146818?l=en&mt=8

3-х переменная = 21,024 (это мало из-за очень высокой амплитуды R в V4)
4-х переменная = 18.266 (Теперь мы знаем, что это более точная формула, а значение выше 18,2 очень специфично для окклюзии ПМЖВ).

Это фактическая 4-х переменная формула:

0,052 х QTc-B - 0,151 х QRSV2 - 0,268 х RV4 + 1,062 х STE60V3

Только сегодня внешняя проверка 3-х и 4-х переменных формул для дифференцирования тонкой окклюзии ПМЖВ от нормального варианта элевации ST была опубликована в Annals of Noninvasive Electrocardiology:  onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.11.

Это - статья, посвященная валидации формул доктора Смита:

1. annemergmed.com/article/S0196
2. jecgonline.com/article/S0022

Эта проверка подтверждает, что формула с 4-я переменными очень точная и лучше, чем 3-х переменная!

Продолжение:

У больного боль стихла и была записана другая ЭКГ (ЭКГ № 2), через 18 минут после первой:

2-я ЭКГ, через 18 мин. После стихания болей

Затем, через 17 минут, была записана ЭКГ, показанная в самом начале (ЭКГ № 3), пациент в этот момент совершенно не ощущал боли.

Это ЭКГ с синдромом Welelns, которую вы видели в начале сообщения

Эта ЭКГ демонстрирует появление зубцов Т Wellens после реперфузии ИМпST.
Пациент был взят на ангиографию, и было обнаружено и стентировано 95% неотчетливое поражение ПМЖВ с тромбом и кровотоком TIMI 3 (хороший кровоток).

Вот первая ЭКГ после стентирования (ЭКГ № 4).

ЭКГ после ЧКВ

Такая, же как и предыдущая.
Следующая ЭКГ была записана на утро (ЭКГ №5):

ЭКГ следующим утром

Теперь волны Wellens сформировались окончательно (если это действительно Wellens).

• Они теперь более глубокие и почти симметричные.
• Это зубцы Т Wellens «Паттерн B».

То, что Wellens не описал, но то, что я считаю абсолютно верным, заключается в том, что «Паттерн А» Wellens выявляется вскоре после реперфузии и он всегда эволюционирует в зубцы Т типа B.

У Wellens не было достаточного количества серийных ЭКГ для тщательного изучения. Без них он бы этого не заметил.

Я нашел это универсальным механизмом.

Доказательства, что Wellens - синдром реперфузии

Насколько мне известно, работ по проведенным исследованиям, демонстрирующим это по-просту нет, однако, исходя из своего опыта я уверен, что если бы это явление было формально изучено, то оно было описано аналогично.
Я считаю, что я первым представлял Wellens как синдром реперфузии в моей книге «ЭКГ при остром ИМ», страницы 22-23 и 51, а также в главе 27 «Реперфузия и реокклюзия».

Мое понимание этого было основано на работах Wehrens и Doevendans о терминальной инверсии зубцов T как признаке реперфузии после применения тромболитиков. Обратите внимание, что оба документа имеют Wellens в качестве главного автора, и весьма странно, что он не установил связь между своим собственным синдромом и идентичной ЭКГ, описанной в этих исследованиях!

Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, Wellens HJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2000 Mar;139(3):430-6. PubMed PMID: 10689257.

Doevendans PA, Gorgels AP, van der Zee R, Partouns J, Bär FW, Wellens HJ. Electrocardiographic diagnosis of reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995 Jun 15;75(17):1206-10. PubMed PMID: 7778540.

Итог нашего клинического случая

Тропонин I на пике составил 0,58 нг/мл
Эхо на следующий день показало:

• • • Большой региональный дискинез стенки - дистальная перегородка спереди и верхушка.
    • Вероятный дискинез передних сегментов.