Это блокада левой ножки пучка Гиса? Есть ли ИМпST?

Интересный случай из архива Смита: Is this Left Bundle Branch Block? Is there STEMI?

Мужчина 50 лет, выкуривающий пачку сигарет в день, без сердечного анамнеза в анамнезе вызвал «скорую» из-за боли в груди и левой руке, сопровождавшиеся одышкой и потливостью. Он позвонил, потому что боль сохранялась уже 8 часов и не прошла после приема антацидов.

Вот догоспитальная ЭКГ (нулевое время), как сообщается, записанная при наличии боли в груди, но это не точно:

Что происходит?

Эта ЭКГ была показана мне как случай «новой блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)». Это на самом деле «новая» блокада?

Если вы заметили, перед каждым комплексом QRS отсутствуют зубцы P. Это не суправентрикулярный ритм и, следовательно, не БЛНПГ. Если бы это была БЛНПГ, то должен был бы быть суправентрикулярный ритм, проводимый вниз по системе Пуркинье, но заблокированный в левой ножке пучка Гиса. Он будет иметь зубец P (если это не другая суправентрикулярная этиология, например фибрилляция предсердий - здесь это не так, конечно же), а также монофазный зубец R в I и aVL, чего нет. Кроме того, обратите внимание на ось [АЛЦ] - ось во фронтальной плоскости отклонена вправо! И это при т.н. БЛНПГ!

Это желудочковая тахикардия? Нет. Чтобы это была ЖТ, частота ритма должна быть не менее 100. Поскольку частота очень низкая, очень маловероятно, что это будет reentry ритм (reentry ЖТ). Гораздо более вероятно, что это автоматический ритм (спонтанная деполяризация клеток, инициированная медленным повышением внутриклеточного потенциала, за которым следует быстрый подъем, когда потенциал достигает триггерного порога).

Желудочковый автоматический ритм обычно является желудочковым «выскальзыванием» (замещающий ритм - АЛЦ), которое выскальзывает из-за отсутствия более быстрого наджелудочкового ритма. Но в этом случае желудочковый автоматический ритм быстрее, чем синусовый, и поэтому он называется ускоренным идиовентрикулярным ритмом (УИВР). Такой УИВР связан с реперфузией ИМпST.

Зубцы Р

Также обратите внимание на инвертированные (ранее регистрировались положительные) зубцы P, следующие за каждым комплексом QRS. Они следуют с той же частотой, что и QRS? Возможно. Более вероятно, что предшествующий QRS перезагружает (захватывает) синусовый узел за счет ретроградной проводимости. Поскольку ускоренный идиовентрикулярный ритм быстрее (около 100 в мин), чем синусовый ритм, синусовый ритм не может перехватить контроль ща сокращением желудочков.

Сегмент ST

Соответствуют ли правила сегмента ST для УИВР тому же правилу Сгарбосса (или модифицированному Смитом правилу Сгарбосса), что и для БЛНПГ и, как мы уже знаем, для Ритма ЭКС? - Думаю, да.

В этом случае имеется конкордантная элевация ST в отведении V4. Нигде нет пропорционально чрезмерной дискордантной элевации или депрессии ST.

Но это одно отведение (V4) с конкордантной элевацией ST является диагностическим.

Конкордантные зубцы T

Кроме того, конкордантный зубец T очень специфичен для ИМ, диагностируемого с помощью биомаркеров (показано в исследовании Sgarbossa, ссылка недоступна). В нескольких отведениях, особенно в V4-V6, имеются конкордантные зубцы T.

Пациент прибыл в отделение неотложной помощи, и ему, через 16 минут после первой, была записана эта ЭКГ:

Сейчас имеется синусовая брадикардия. В V1-V3 имеются заметные зубцы Q, свидетельствующие об инфаркте. На этой ЭКГ мало признаков острого инфаркта: только некоторая минимальная элевация сегмента ST в отведениях V1 и V2, которая может быть связана со старым ИМ (хотя у пациента нет ИМ в анамнезе), и некоторая легкая депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6, предполагающая ишемию. В соответствии с литературными данными, подъем ST в V1 и V2 в сочетании с депрессией ST в V5 и V6 свидетельствует об остром перегородочном ИМпST.

Через 42 минуты была записана такая ЭКГ:

Снова УИВР, но с двумя зубцами Р, которые пришли немного раньше: один из них был слишком поздним, чтобы повлиять на QRS, второй появился достаточно рано, чтобы привести к проведению в желудочек и нормальному комплексу QRS (желудочковому захвату). Конкордантная элевация ST в V4 гораздо менее заметна.

УИВР с зубцами Q, минимальной элевацией ST и снижением элевации ST в V4 позволяет предположить, что это подострый ИМпST, который начался во время боли в груди за 8 часов до этого и теперь, возможно, спонтанно реперфузировался. В любой момент артерия может повторно закупориться, и пациента следует немедленно взять в рентгеноперационную.

Начальный уровень тропонина I составлял 0,28 нг/мл, что соответствовало подострому ИМпST. При катетеризации, ПМЖВ была окклюзирована на 100%. Ее открыли и стентировали.

Пик TnI составил 4,62 нг/мл. После катетеризации, ФВ составила 35-40%.

Уроки:

1. УИВР может выглядеть как БЛНПГ
2. УИВР тесно связан с ИМпST, часто являясь реперфузионной аритмией.
3. Правила соответствующей дискордантности и модифицированные правила Sgarbossa для диагностики ИМпST при БЛНПГ, применимы к УИВР.
4. Синусовый узел может захватываться желудочковыми ритмами, затем возбуждаться и проявляться ретроградными зубцами Р в середине комплекса QRS.

+1 пункт от АЛЦ:

5. Идиовентрикулярный ритм с морфологией блокады левой ножки, но с вертикальной осью во фронтальной плоскости является наиболее частым ритмом реперфузии, запомните эту морфологию.

См. также другие случаи с УИВР:

Боль в грудной клетке и прекардиальная депрессия ST, которые разрешаются, сопровождаясь ритмом с широкими комплексами

Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?