Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR. Вы видите диагноз?
Это сообщение для меня преодолело более 2000 миль (оригинал: Diffuse ST Depression, with ST Elevation in aVR. Do you see the diagnosis?). Это ЭКГ мужчины лет 30 с болью в груди.
Были опасения по поводу ишемии.
Что вы думаете?
Есть ли признаки ишемии?
Нет. Все нарушения ST-T являются вторичными по отношению к измененному комплексу QRS, вызванному предварительным возбуждением. Это WPW.
Обратите внимание на очень короткий интервал PR. Обратите внимание на явные дельта-волны.
Большинство, но не все, элевация ST и депрессия ST дискордантны аномальному комплексу QRS и не являются избыточно дискордантными.
Напротив, на приведенной ниже ЭКГ дискордантная элевация ST и депрессия ST непропорциональны QRS (что ненормально для WPW с дельта-волнами):
Это случай WPW, при котором элевация ST (нижняя) и депрессия ST (aVL) не пропорциональны. Это - случай WPW с наложением острого нижнего, заднего ИМО.
См. целый ряд других случаев WPW здесь: WPW имитирует и маскирует острый ИМ
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины
Сегодняшний случай является прекрасным примером того, почему WPW так часто называют «великим ЭКГ-имитатором». Это связано с множеством нарушений, которые может имитировать данное аномалия на ЭКГ, включая:
- ГЛЖ (с «перегрузкой» в боковых отведениях).
- ГПЖ (с преобладающим зубцом R в отведении V1 при наличии левостороннего дополнительного пути).
- БПНПГ или БЛНПГ (из-за расширения QRS плюс морфология, которая очень напоминает эти дефекты проводимости).
- Ишемия миокарда и/или инфаркт (отрицательные дельта-волны могут имитировать зубцы Q, а нарушения ST-T, связанные с WPW, могут очень напоминать таковые при ишемии или инфаркте).
В результате этого близкого сходства с другими нарушениями на ЭКГ — в большинстве случаев (по моему опыту) — после того, как распознано преждевременное возбуждение с WPW, трудно (если вообще возможно) сказать что-то еще по ЭКГ с WPW. 2-я запись, показанная доктором Смитом выше, демонстрирует заметное исключение из этого общего правила, на котором, несмотря на наличие WPW, присутствует сопутствующий острый нижне-задний ИМ, который можно диагностировать на ЭКГ! Урок, который преподносит этот пример доктора Смита, ясен:
- Иногда можно диагностировать острую коронарную окклюзию по ЭКГ у пациента с фоновым WPW!
Помня об этом важном уроке от доктора Смита, я хотел бы сформулировать следствие из этой ситуации, а именно то, что иногда при WPW, даже если ЭКГ «выглядит как» острая коронарная окклюзия, нарушения ST-T, которые вы видите, могут быть просто следствием наличия WPW.
- Вывод: иногда у пациента с WPW, который жалуется на боль в груди, вы просто не сможете определить по ЭКГ, есть (или нет) острая коронарная окклюзия.
ЭКГ на рис. 1 принадлежит 35-летнему мужчине, у которого впервые появились боли в груди. Что Вы думаете?
Рисунок 1: ЭКГ 35-летнего мужчины с болью в груди.
Мои мысли об этой записи:
Ритм на рис. 1 синусовый с частотой ~ 90 в минуту. Хотя на первый взгляд (т. е. при взгляде на отведение II) интервал PR выглядит нормальным, QRS широкий, дельта-волны присутствуют в определенных отведениях, а интервал PR укорочен в тех отведениях, где есть дельта-волны (см. КРАСНЫЕ стрелки на Рис. 2). У этого пациента WPW.
- ЖЕМЧУЖИНА № 1: При WPW у пациента, дельта-волны не всегда видны во всех 12 отведениях ЭКГ. В результате иногда бывает довольно сложно поставить диагноз. Эта проблема осложняется тем фактом, что у некоторых пациентов (чаще у пожилых людей) в норме наблюдается некоторое начальное замедление (и, следовательно, нечеткость) ранней части комплекса QRS. Следовательно: При рассмотрении возможности WPW следует тщательно изучить все 12 отведений. Если сомнительная начальная нечеткость/смазанность минимальна и отмечена только в 1 или 2 отведениях, то у пациента, вероятно, нет WPW. Но если четко видны дельта-волны, связанные с коротким интервалом PR (как показано КРАСНЫМИ стрелками в отведениях V2, V3 и V4 на рис. 2), то вы поставили диагноз, несмотря на отсутствие явных дельта-волн в некоторых других отведениях.
- ЖЕМЧУЖИНА № 2: как только вы определите, что у пациента есть WPW, вы часто сможете ВЕРНУТЬСЯ НАЗАД и распознать тонкие отклонения, которые в ретроспективе также являются дельта-волнами. Например, на рисунке 2 я сначала подумал, что в отведении III имеется зубец Q (БЕЛАЯ стрелка). Однако тот факт, что это отрицательное отклонение в отведении III происходит точно в тот же момент времени, что и дельта-волна в одновременно записанном отведении I (пунктирная БЕЛАЯ линия, ведущая вверх к КРАСНОЙ стрелке в отведении I), говорит нам о том, что это отрицательное отклонение в отведении III на самом деле является отрицательной дельта-волной.
- Другие примеры «ретроспективного распознавания» дельта-волн на рисунке 2 видны в отведениях II, aVL и aVF. Таким образом, предположение о крошечной «дополнительной небольшой выпуклости» на изолинии в отведениях II и aVF, вероятно, говорит о тонких дельта-волнах, которые почти полностью изоэлектричны.
Рисунок 2: Я разметил ЭКГ на рисунке 1, чтобы проиллюстрировать тонкие дельта-волны. А как насчет депрессии ST внутри БЕЛЫХ прямоугольников?
Как уже отмечалось, пациент, чья ЭКГ показана на рисунке 2, был 35-летним мужчиной, у которого впервые появились боли в груди.
- Как насчет «полкообразной» депрессии ST, видимой в БЕЛЫХ прямоугольниках? Эта вызывающая тревогу депрессия ST максимальна в отведениях V2-V4, что у пациента с новой болью в груди, как нас учили, почти рефлекторно вызывает предположение об остром заднем ИМО.
Продолжение этого СЛУЧАЯ:
Кардиолог, консультирующий этого пациента, как я видя эту депрессию ST (внутри БЕЛЫХ прямоугольников), так же не был уверен — отражало ли это острую коронарную окклюзию — или было просто признаком WPW у этого пациента.
- Выполнена катетеризация сердца. Оказалось, что коронарные артерии были без признаков значимых изменений.
УРОК: В большинстве случаев (если не в большинстве случаев) вы не сможете определить наличие ишемии или острого инфаркта на ЭКГ пациента с WPW. Тем не менее, иногда изменения ST-T могут быть достаточно заметными, чтобы предположить острое заболевание. В таких случаях может потребоваться катетеризация сердца для определения анатомии. Такова была ситуация в случае, который я представил.
Комментариев нет:
Отправить комментарий