Распознавание инфаркта миокарда с тонкой окклюзией на электрокардиограмме и дифференциальный диагноз его имитаторов: десять шагов к или от рентгеноперационной

Перевод статьи:

Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab

Elektrokardiyografik olarak belirgin olmayan oklüzyonlu miyokart enfarktüsünü tanımak ve taklitlerinden ayırt etmek: On adımda kateter laboratuvarına veya aksi yöne doğru

Emre K. Aslanger, M.D.¹ , H. Pendell Meyers, M.D.² , Stephen W. Smith, M.D.^3
1Department of Cardiology, Marmara University Pendik Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey
²Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina, USA
³Department of Emergency Medicine, University of Minnesota Hennepin Healthcare, Minneapolis, Minnesota, USA

Turk Kardiyol Dern Ars 2021;49(6):488-500 doi: 10.5543/tkda.2021.21026

Реферат

Становится все более очевидным, что парадигма инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в виде ИМпST/ИМбпST, которая приравнивает только ИМпST к острой коронарной окклюзии (ОКО), является обманчивой. Эта неудачная парадигма, которой придерживаются текущие рекомендации, пропускает по крайней мере одну четверть острых коронарных окклюзий и излишне переоценивает аналогичную часть пациентов, направляя их в рентгеноперационную. Соответственно, мы призываем к новой парадигме, окклюзионному/неокклюзионному ИМ (ИМО/НеИМО). Хотя эта новая парадигма ИМО/НеИМО не ограничивается электрокардиограммой (ЭКГ), ЭКГ останется краеугольным камнем этой новой парадигмы из-за ее скорости, воспроизводимости, неинвазивного характера, широкой доступности и высокой диагностической способности для ИМО. В этом обзоре представлен пошаговый подход к ЭКГ-диагностики ИМО.

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) делит ИМ на ИМ с подъемом сегмента ST (эST) и ИМ без подъема сегмента ST на основании наличия или отсутствия: (1) элевации ST 1 мм в любых двух смежных отведениях, кроме V2 и V3; (2) элевации ST в V2 и V3 в зависимости от возраста и пола, где применяются следующие пороговые значения: подъем ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста, ≥2,5 мм у мужчин в возрасте до 40 лет и ≥2 мм у мужчин в возрасте 40 лет и старше.^[1] Тем не менее, становится все более очевидным, что гипотеза, лежащая в основе этой парадигмы, которая приравнивает наличие или отсутствие элевации ST на этих пороговых значениях к наличию или отсутствию острой коронарной окклюзии (ОКО), неверна ^[2,3]. Это предположение приводит к тому, что текущая рекомендуемая в руководствах, общепризнанная парадигма пропускает по крайней мере одну четвертую ОКО и без необходимости направляет аналогичную часть пациентов в рентгеноперационную. ^[4]

Соответственно, мы призываем к новой парадигме, окклюзионному/неокклюзионному ИМ (ИМО/НеИМО), что подробно обсуждается в других сообщениях ^[2-6]. Хотя эта новая парадигма ИМО/НеИМО не ограничивается электрокардиограммой (ЭКГ), ЭКГ останется краеугольным камнем этой новой парадигмы из-за ее скорости, воспроизводимости, неинвазивного характера, широкой доступности и высокой диагностической мощности. Тем не менее всегда следует иметь в виду, что точность любого диагностического теста, в том числе и ЭКГ, зависит от претестовой вероятности. Поэтому ЭКГ всегда следует интерпретировать в контексте клинической картины, в соответствии с наличием и характеристиками болей в груди, особенно когда на ЭКГ имеются лишь малозаметны признаки.

В этом обзоре обсуждается пошаговый подход к ЭКГ-диагностике ИМО (центральное изображение).

Когда на ЭКГ имеется элевация ST, соответствующая универсальным критериям

Из-за разнообразной этиологии элевации ST и относительно низкой частоты ОКС (только у 2-5% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди, действительно имеется ИМО [7,8]), только у половины пациентов с ЭКГ-признаками, соответствующими критериям ИМпST фактически имеют ОИМ ^[5,8]. Чтобы избежать ложных тревог, прежде чем установить окончательный диагноз ИМО, необходимо сначала быстро исключить другие патологии ЭКГ, которые проявляются неишемической элевацией ST.

Шаг 1. Исключите артефакты

Следует быть уверенным, что эST не выглядит как артефакт. Предсердная активность, такая как волна реполяризации инвертированного зубца P ^[9] (рис. 1A) или волны трепетания (рис. 1Б) ^[10], может накладываться на сегмент ST и имитировать элевацию ST. Они очень часто искажают нижние отведения, что приводит к умеренно выраженной элевации ST, которая может проявляться вариабельностью амплитуды элевации ST, если интервалы между сокращениями меняются. Показательно также сравнение с предыдущей ЭКГ.

Артефакт электромеханической ассоциации — это необычный тип артефакта, который часто вызывается волной артериального пульса, ударяющей по расположенному выше записывающему электроду.^[11] Убедитесь, что одно из отведений от конечностей полностью лишено аномальной картины, так как всегда имеется одно стандартное отведение от конечностей, в котором не используется этот электрод, в котором данный артефакт отсутствует ^[12]. Такой эффект может хотя и редко, но влиять на все отведения, если и источником артефакта является правый электрод от руки, и аппарат ЭКГ использует отведения I и II для расчета отведения III вместо прямого измерения разности потенциалов левой руки и левой ноги. Поэтому после проверки электродов следует записать еще одну ЭКГ, если линия нативных волн имеет внезапное и подозрительное отклонение (рис. 1В).

Рисунок 1. Искусственные причины элевации ST. (A) Нижнепредсердный ритм, вызывающий явную элевацию ST в отведениях II и III. (Б) Волны трепетания, вызывающие кажущуюся эST в отведениях II и III. (В) Артефакт электромеханической ассоциации, вызванный пульсацией левой лучевой артерии. Отведение II совершено не изменено.
(D) эST вследствие артрефакта из-за фильтра верхних частот, установленного на 0,5 Гц, и используется ручной режим.
Источник: (A и В) Взято из ЭКГ- блога доктора Смита, любезно предоставлено Стивеном В. Смитом, доктором медицины. (Б) Взято с сайта ems12lead.com, любезно предоставлено Томом Бухилле.
эST: элевация ST.

В редких случаях ЭКГ-фильтр может вызывать артефактную элевацию ST. Это особенно актуально, когда фильтр верхних частот (нижнее из двух чисел, обозначающих частоты фильтра на бумаге ЭКГ) установлен на 0,5 Гц и используется режим реального времени (дефибрилляторы, прикроватные мониторы используют этот режим по умолчанию) [14]. Он всегда нарушает отведения с глубокими зубцами S и никогда не вызывает конкордантную элевацию ST. Подсказкой может быть небольшая волнистость изоэлектрической линии (рис. 1Г). При подозрении проверьте, установлен ли фильтр верхних частот на высокий уровень, уменьшите его до 0,05 Гц и повторите ЭКГ в автоматическом режиме. Кроме того, убедитесь, что при сравнении серийных ЭКГ использовались одни и те же настройки.

Шаг 2: Исключить элевацию ST, вторичную по отношению к анарушениям деполяризации.

Следующим шагом является определение того, является ли комплекс QRS широким. Если это так, то ожидаются вторичные нарушения ST-T даже без наличия ИМО. В этих ситуациях отклонение ST происходит в направлении, противоположном основному отклонению QRS, и оно пропорционально амплитуде комплекса QRS, что называется «соответствующей дискордантностью».

Соответственно, некоторую дискордантную элевацию ST [а также соответственно дискордантную депрессию ST (дST)] следует ожидать при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), при которой неишемическая элевация ST всегда присутствует в отведениях V1-V4, где при БЛНПГ регистрируются глубокие зубцы S. Тем не менее, если дискордантная элевация ST чрезмерна, следует рассмотреть сопутствующий передний ИМО. Хотя широко известные критерии Sgarbossa ^[15] определяют «чрезмерную дискордантную элевацию ST» как ≥5 мм независимо от соответствующего QRS, модифицированная версия Smith et al. ^[16] использует отношение элевации ST в точке J к предшествующему зубцу S. Любая элевация ST выше одной четверти соответствующего зубца S является высокоспецифичной для ИМО (рис. 2). Напротив, конкордантная элевация ST, даже если она составляет всего 0,5 мм только в одном отведении, не может быть объяснена нарушением проводимости и всегда считается патологической и высокоспецифичной для ИМО ^[17].

Рисунок 2. ЭКГ, снятые у одного и того же пациента в покое (А) и (Б) боли в груди. Комплексы QRS от отведения III были увеличены на правой панели. (A) На верхней ЭКГ отношение ST к S (зеленые пунктирные линии) составляет 2/22 = 0,09, что указывает на соответствующую дискордантность (норма). (B) На нижней ЭКГ отношение ST к S составляет 4/14 = 0,28, что указывает на чрезмерную дискордантность и является диагностическим признаком ИМО. У этого пациента окклюзия ПКА.
ЭКГ: электрокардиограмма; ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда; ПКА: правая коронарная артерия.

Ритм правожелудочковой ЭКС вызывает аналогичные нарушения проводимости; недавнее исследование показало, что те же правила можно использовать для диагностики ИМО.^[18] Следовательно, при наличии БЛНПГ или ЭКС ищите: (1) чрезмерную дискордантную (ST/S>1/4) или (2) даже минимальную конкордантную элевацию ST; Конкордантная депрессия ST на 1 мм в любом одиночном отведении V1-V6 также должна рассматриваться как первичное изменение и интерпретироваться соответствующим образом (см. ниже).

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) обычно не вызывает элевацию ST, но иногда приводит к легкой дискордантной дST в V1-V3. Это особенно важно при неудачном совпадении имеющейся БПНПГ с базальным нижне-боковым (ранее называвшимся задним) ИМ ^[19]. Хотя нет исследований, специально изучавших это совпадение, чрезмерно дискордантную депрессию ST, обычно более 1 мм и непропорциональную предшествующему зубцу R', следует рассматривать в этом случае как первичную. Гипертрофия правого желудочка (отклонение оси вправо и большой зубец R в V1) с перегрузкой может имитировать такую картину, но даже в этом случае депрессия ST должна оцениваться пропорционально чрезмерному вольтажу зубца R.

Аномальная деполяризация, возникающая в результате синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, может вызывать элевацию ST, имитирующую ИМО. Если присутствует дельта-волна, подозревайте, что элевация ST может быть вторичной, а не первичной ^[20].

Выраженная гиперкалиемия также может вызывать элевацию ST. Элевация ST, вызванная гиперкалиемией, обычно возникает после некоторого удлинения комплекса QRS и часто возникает в V1-V3 с особенно узнаваемым паттерном, напоминающим синдром Бругада ^[21]. Реже гиперкалиемия может вызывать элевацию ST в нижних или верхних боковых отведениях. При наличии явного удлинения комплекса QRS, больших зубцов R в aVR, остроконечных зубцов T или синовентрикулярной проводимости следует заподозрить гиперкалиемию.

Шаг 3: Исключите другие причины вторичной элевации ST.

Если продолжительность комплекса QRS нормальная, но его амплитуда или морфология ненормальны, то может иметь место патология, влияющая как на деполяризацию, так и на реполяризацию.

Посмотрите на амплитуду комплекса QRS. Если имеется высокий вольтаж, указывающий на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), некоторая элевация ST может наблюдаться в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-V3) и может имитировать ИМпST. Если амплитуда элевации ST больше одной шестой амплитуды зубца S в одном из этих отведений, это крайне подозрительно на ИМО. Выпуклая морфология может наблюдаться при ГЛЖ и не обязательно указывает на ИМО. Депрессия ST в V5 и V6, с реципрокной элевацией ST в aVR, часто возникает при ГЛЖ и может имитировать ОКС ^[22]. ГЛЖ с высоким вольтажом в отведениях от конечностей также может привести к неишемической нижней элевации ST с реципрокной депрессией ST в aVL.

При наличии элевации ST и хорошо сформированных зубцах Q, особенно зубцах QS (полное отсутствие зубца R), в отведениях V1-V4 возможна персистирующая элевация ST после перенесенного ИМ (ранее называвшаяся «морфология желудочковой аневризмы») (рис. 3). Поскольку и ИМО, и персистирующая элевация ST после предшествующего ИМ имеют зубцы Q и элевацию ST, размер зубца T дает ключ к разграничению, поскольку острый ИМО имеет относительно большие зубцы T. [^23,24] Если среди V1-V4 имеется одно отведение, амплитуда зубца T которого превышает одну треть соответствующего полного комплекса QRS, то вероятен диагноз острого ИМО (рис. 3B). ^[24] Ложноотрицательные результаты могут возникать, когда продолжительность боли в груди превышает 6 часов, поскольку амплитуда зубца T уменьшается по мере уменьшения количества жизнеспособного миокарда. К сожалению, это правило не применимо к дифференциации персистирующей нижней элевации ST, вызванной предшествующим нижним ИМ, от нижнего ИМО, что до сих пор остается очень сложной задачей.

Рисунок 3. (A) Пациент с предшествующим передним ИМ без боли в груди. (Б) Тот же пациент с острой окклюзией ПМЖВ. Несмотря на наличие комплексов QRS с эST в отведениях V1-V5, амплитуды зубцов T превышают одну треть соответствующих амплитуд QRS в этих отведениях. Эта находка убедительно свидетельствует о наличии ИМО.

Источник: взято из блога доктора Смита об ЭКГ, любезно предоставлено Стивеном В. Смитом, доктором медицины.
ЛПНА: левая передняя нисходящая артерия (ПМЖВ); ИМ: инфаркт миокарда; ИМО: окклюзионный ИМ; эST: элевация ST.

Шаг 4: Исключите другие причины первичной элевации ST.

Если комплекс QRS в норме, оцените распределение и максимальную локализацию элевации ST. При распространенной элевации ST возникает вероятность перикардита. Хотя перикардит встречается гораздо реже, чем ИМО, он гипердиагностируется на ЭКГ, отчасти потому, что его низкая претестовая вероятность широко игнорируется. Предположение, что распространенная элевация ST должна быть связана с перикардитом, если только у пациента нет гемодинамической нестабильности, неверно, так как эта картина элевации ST может наблюдаться у пациентов с определенными окклюзиями левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) ^[25,26].

Нижнебоковой ИМО с окклюзией левой огибающей (ЛОА) или правой коронарной артерии часто имитирует перикардит, но последний никогда не имеет реципрокной депрессию ST в aVL. ^[27,28] Таким образом, наличие реципрокной дST может помочь отличить ИМО от перикардита. Отсутствие реципрокной дST часто встречается при окклюзии ЛПНА (ПМЖВ), и на него не следует полагаться для исключения ИМО. Мы предупреждаем, что «вы ставите диагноз перикардит на свой страх и риск».

Тем не менее, некоторые находки, указывающие на то, что ИМО редко может быть перикардитом, включают: (1) отсутствие какой-либо реципрокной дST, за исключением aVR и реже V1; (2) отношение элевации ST к зубцу T>1/4, особенно в левых боковых отведениях (что помогает отличить перикардит как от ранней реполяризации (РР), так и от ИМО, но не позволяет отличить последние два); (3) Самая высокая элевация ST в боковых и нижних отведениях ^[27]. Наличие любой дST в aVL, развитие зубца Q, выпуклая элевация ST, деформация сегмента ST, деформация конечной части комплекса QRS (рис. 4), и удлиненный интервал QT являются признаками ИМО [28–30]. Депрессия PR часто встречается у здоровых людей, но депрессия PR>0,8 мм подозрительна на перикардит, особенно когда она возникает как в конечностях, так и в прекардиальных отведениях [^27,31].

Ранняя реполяризация, которыая определяется как: (1) наличие зазубрины или нечеткости в конце QRS, которое находится полностью выше изолинии на нисходящем наклоне заметного зубца R; (2) наличие элевации точки J, равной или более 0,1 мВ, в двух или более смежных отведениях, за исключением отведений V1–V3; и (3) продолжительность комплекса QRS менее 0,12 с [^32] является довольно частым явлением с частотой 2%-31%. Поскольку это может вызвать нижнюю и боковую элевацию ST, это частая причина ложных ангиографий. Чтобы отличить РР от нижнебокового ИМО, проверьте, указывает ли отведение aVL реципрокную депрессию ST, которая указывает на нижний ИМО. ^[28] ИМО следует заподозрить, особенно при наличии пропорционально больших зубцов T в дополнение к элевации ST. Наличие зазубрины зубца J чаще встречается при РР, чем при ИМО, но может присутствовать и в том, и в другом случае ^[33]. Когда элевация ST ограничена средними передними отведениями и она небольшая, используйте одну из формул переднего ИМО по сравнению с доброкачественным вариантом (ДВ) передней элевации ST (см. ниже).

Имеются и другие причины элевации ST, некоторые из которых, как правило, могут быть исключены только после нормальной ангиограммы, такие как миокардит ^[34] и кардиомиопатия такоцубо ^[35]. Синдром Бругада, а также задержки проводимости, вызванные препаратами, блокирующими натриевые каналы, могут вызывать элевацию ST в V1-V3, которую можно ошибочно принять за ИМО, но их морфология отличается; тип 1 Brugada имеет зубец R' с наклонной элевацией ST, а тип 2 имеет вид седловидной элевации ST, что делает ИМО маловероятным.^[36] 

Массивная легочная эмболия может проявляться элевацией ST в V1–V3, имитируя ИМО правого желудочка.^[37] 

В некоторых исследованиях также сообщалось об инвазии опухоли.^[38] Даже при нормальной ангиограмме в некоторых случаях все еще может быть ИМ с нормальными коронарными артериями (MINOCA), многие из которых являются ОКС из-за острого коронарного тромбоза, который подвергается полному аутолизу в артерии, имеющей только внепросветные коронарные бляшки.

Рисунок 4. Широко распространенный подъем сегмента ST из-за окклюзии ПМЖВ, ошибочно диагностированный как перикардит. Фрагментация комплекса QRS и низкий вольтаж в отведении V2, низкий вольтаж в отведении V2 и терминальная деформация комплекса QRS в отведениях V2 и V3 являются признаками переднего ИМО.

Источник: перепечатано из блога доктора Смита об ЭКГ, любезно предоставлено Стивеном В. Смитом, доктором медицины.
ЛПНА: левая передняя нисходящая артерия; ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда.

Шаг 5: Имеется элевация ST, но с отрицательными зубцами T

Элевация ST может сохраняться у пациента с исчезнувшей болью после спонтанной реперфузии или на фоне подострого процесса. В этой ситуации можно встретить ЭКГ с элевацией ST и отрицательными зубцами Т. Эти изменения на ЭКГ, среди прочего, имеют большее значение, чем продолжительность болей в грудной клетке при определении остроты. Большой зубец T и отсутствие зубца Q или меньший зубец Q и отсутствие зубца QS указывают на высокую остроту. Маленькие или неглубоко инвертированные зубцы T или хорошо развитые зубцы Q указывают на низкую
остроту. Зубец QS с неглубокой инверсией зубца T типичен для завершенного ИМ. Напротив, глубокая симметричная инверсия зубца T означает реперфузию в контексте большей части оставшегося жизнеспособного миокарда, обычно с сохраненными зубцами R (см. ниже).

Ищите конечную инверсию зубца T. Полностью развитые зубцы Q и неглубокая инверсия зубцов T могут указывать на завершенный инфаркт, при котором срочная катетеризация является спорной. Тем не менее, терминальная (паттерн Wellens A, обнаруживаемый рано после реперфузии) или глубокая симметричная инверсия зубца T без элевации ST (паттерн Wellens B, который обычно развивается из паттерна А) с преимущественно сохраненными комплексами QRS, указывает на спонтанную реперфузию с нестабильным тромботическим поражением, сохраняющимся в коронарной артерии. В сочетании с предшествующей болью в груди, которая разрешается во время записи ЭКГ, это называется «синдромом Welelns».^[42]
В отличие от представления о том, что синдром Велленса является только феноменом ПМЖВ и передней стенки, ЭКГ-паттерны реперфузии ИМО наблюдаются во всех коронарных артериях и ЭКГ-отведениях.

Эти пациенты нуждаются в срочном, хотя и не экстренном, направлении на катетеризацию. До тех пор эти пациенты также должны находиться под пристальным наблюдением на предмет рецидива боли, элевации ST или псевдонормализации зубцов T, что указывает на повторную окклюзию. Одно эмпирическое правило заключается в том, что большой положительный зубец Т при окклюзии возможен только при большом количестве жизнеспособного миокарда; большой инвертированный зубец Т возникает при реперфузии (если она не реципрокна), но только на фоне большого количества жизнеспособного миокарда.

Когда очевидной  элевации ST нет

Шаг 6: Распознайте определенные паттерны с элевацией ST только в одном отведении.

Иногда может встречаться своеобразная ЭКГ-картина с элевацией ST только в отведении III, но не в отведении II и aVF, которая также известна как паттерн Аслангера ^[44]. В этой картине (1) элевация ST только в отведении III, (2) ST в V2 <ST в V1 и (3) депрессия ST в V4–V6. Это может указывать на ограниченный нижний ИМО с многососудистым поражением в правильном клиническом контексте (рис. 5).

Другим паттерном с несколько несмежной элевацией ST является среднепередний ИМО, вызванный окклюзией первой диагональной или промежуточной артерии. В этой морфологии имеется элевация ST только в V2 и депрессия ST в остальных прекардиальных отведениях (также известная как признак южноафриканского флага), а также элевация ST в отведениях I и aVL (рис. 6) ^[45].

Шаг 7: Тщательно изучите ЭКГ, чтобы обнаружить тонкую элевацию ST.

Одним из ограничений подхода с ИМпST является то, что он не рассматривает аэлевацию ST в контексте всего комплекса QRS. Реполяризация всегда имеет некоторое пропорциональное отношение к деполяризации, поэтому элевация ST часто очень высока при ГЛЖ и очень низка в отведениях с низким вольтажом комплекса QRS. Кроме того, пациенты с нормальной элевацией ST имеют другую морфологию QRS, чем пациенты с ишемической элевацией ST; а именно, они имеют более высокие зубцы R и амплитуду QRS. Большой размер зубца T по ширине, высоте и объему является важным признаком того, что любая элевация ST является ишемической; его отсутствие свидетельствует против ишемии. Наконец, умеренное удлинение интервала QT является одним из кардинальных проявлений ишемии ^[30].

Следовательно, любая эST всегда должна интерпретироваться в контексте QRST.

Три четверти ИМО, пропущенных при первоначальной интерпретации, могут быть распознаны по малозаметной элевации ST.^[5] Большинство пропущенных элевации ST на первый взгляд проявляются в контексте пропорционально низкоамплитудных комплексов QRS и/или имеют пропорционально большие зубцы T. Иногда наиболее распознаваемым признаком является реципрокная депрессия ST, которая должна побуждать к тщательному изучению противоположного отведения на предмет любой малозаметной элевации ST (рис. 7А). Следует также подчеркнуть, что ЭКГ с аномальным комплексом QRS, особенно с ГЛЖ в отведениях от конечностей, БЛНПГ, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, известной аневризмой нижней стенки ЛЖ или ритмом ЭКС, часто имеют реципрокную депрессию ST на исходном уровне и без ишемии.

Напротив, ЭКГ пациентов с миокардитом часто демонстрируют реципрокную элевацию ST, которую невозможно отличить от ИМпST без ангиограммы ^[22].

Рисунок 5. Паттерн Аслангера с элевацией ST только в отведении III, ST в V2 ниже ST в V1 и изоэлектричен, а в V4-6 имеется дST. Эта ЭКГ явно не соответствует критериям ИМпST. Ангиограмма показала многососудистое поражение с острой окклюзией ПКА.

Источник: используется с разрешения по ссылке 3.

ЭКГ: электрокардиограмма; ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда; ПКА: правая коронарная артерия; ST: элевация ST; ИМпST: подъем сегмента ST
инфаркт миокарда.

Рисунок 6. Средне-передний ИМО с картиной южноафриканского флага. Имеется очень тонкая элевация ST в отведениях I, aVL и V2, но не в других передних отведения, изменения не соответствуют критериям ИМпST. Ангиограмма показала острую окклюзию первой диагональной артерии.

Источник: используется с разрешения по ссылке 3.

ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда; ST: элевация ST; ИМпST: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Рисунок 7. Сравнение противоположных групп отведений особенно полезно, когда ишемические изменения малозаметны. (A) Нижний ИМО с очень низкой амплитудой QRS, заметный только при сравнении отведений II, III, aVF и отведений I и aVL. (Б) Точно так же нижние острейшие зубцы T можно распознать только тогда, когда противоположные отведения показывают депрессию ST и отрицательный зубец T (реципрокный острейший).

Источник: (A) Из ссылки 5. (Б) Взято из блога доктора Смита по ЭКГ, любезно предоставлено Стивеном В. Смитом.

ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда; дST: депрессия сегмента ST.

Чтобы выявить такую реципрокную элевацию ST, хорошей отправной точкой являются «известная парочка - нижнее отведение и aVL», где обычно встречается низкая амплитуда QRS. Во-первых, ищите любую элевацию ST или большие зубцы T в нижних отведениях, особенно в отведении III, а затем ищите в aVL любую дST любой величины, а также инверсию зубца T, как признаки, подтверждающие подозрение на минимальную элевацию ST в нижних отведениях, что указывает на нижний ИМО (рис. 7B). Инвертированный зубец T может быть реципрокно большим по сравнению с QRS (реципрокно острейшим) ^[28]. Затем ищите любые дST в нижних отведениях, как ключ к окклюзии ЛОА, диагональной или проксимальной ЛПНА (ПМЖВ).

Окклюзии могут проявляться как чрезвычайно минимальная элевация ST в aVL или только зубец T, который большой по сравнению с QRS. В нижних отведениях могут быть инвертированные зубцы Т, которые также могут быть реципрокно большими по сравнению с комплексом QRS (реципрокно острейшими). Чтобы дифференцировать артерию-виновницу, посмотрите на прекардиальные отведения.

Если в V2 имеется дST или даже намёк на нее, то это окклюзия ЛОА с базальным нижнелатеральным («задним») распространением. Если имеется элевация ST только в V2, а депрессия ST в остальных прекардиальных отведениях, это указывает на средне-переднебоковой ИМ (см. выше). Если есть передняя элевация ST, то это передний ИМ, вероятно, вызванный окклюзией ЛПНА (ПМЖВ) проксимальнее первой диагональной артерии. Однако локализация виновного поражения может быть ложной, когда ишемические изменения очень минимальны.

Если вы убеждены, что нет реципрокного отклонения ST или острейших зубцов T в отведениях от конечностей, проверьте, нет ли реципрокной дST в V5-V6. Это не бывает при доброкачественных вариантах элевации ST и делает любую эST в  правых прекардиальных отведения очень подозрительной на предмет переднего ИМО.

В противном случае все еще может быть передний ИМО без реципрокных изменений. Без подтверждения реципрокной д ST это сложная задача, поскольку передние отведения V2-V4 обычно имеют некоторую степень элевации ST. В руководствах соответственно был увеличен предел элевации ST для V2-V3 в зависимости от возраста и пола, но это не всегда полезно, потому что ишемическая элевация ST часто не такая высокая. Хотя выпуклость вверх или прямой сегмент ST характерны для ишемической элевации ST, они отсутствуют примерно в 40% случаев переднего ИМО ^[33,46]. Нормальная элевация ST практически всегда выгнута вверх во всех отведениях V2-V6. Если элевация ST не менее 1 мм в одном из отведений V2-V4, формулы помогают отличить доброкачественные варианты элевации ST от переднего ИМО с использованием всего четырех переменных: элевации ST через 60 мс после точки J в V3, общей амплитуды комплекса QRS в V2, амплитуды зубца R в V4 и интервала QT ^{[33, 47-49]}.

Чем выше амплитуда QRS в V2 и амплитуда зубца R в V4, чем ниже элевация ST в V3 и короче интервал QT, тем меньше вероятность окклюзии ПМЖВ. Начните с простого правила: вычтите два последних из первых двух. Если результат ниже 12, высока вероятность ИМО ПМЖВ (рис. 8) ^[49].

Когда результат находится выглядит пограничным, используйте более сложную формулу с 4 переменными ^[47], которая проходит внешнюю проверку ^[48] и используется в онлайн-калькуляторах и приложениях для смартфонов (iPhone & Android). Имейте в виду, что формулы также могут быть ложноположительными, когда на переменные влияют другие состояния (низкий вольтаж комплекса QRS из-за ожирения, перикардиальной жидкости, миокардита или чрезмерно длинный сегмент QT из-за различных причин).

Рис. 8. Согласно упрощенной формуле дифференциации ИМО от доброкачественных вариантов элевации ST, чем выше амплитуда комплекса QRS в V2 и амплитуда зубца R в V4, а также чем ниже элевация ST в V3 и короче интервал QT, тем меньше вероятность окклюзия ПМЖВ. Сумма амплитуды QRS в V2 и амплитуды зубца R в V4 (зеленые пунктирные линии) составляет 19,5 мм. Сумма элевации ST через 60 мс после точки J и интервала QT (красные штрихи) 12,5 мм. Разница составляет 7 мм, что меньше 12 мм и указывает на окклюзию ПМЖВ.

Источник: изменено из блога доктора Смита об ЭКГ, любезно предоставлено Стивеном В. Смитом, доктором медицины.

ДВ эST: доброкачественный вариант — элевации ST; ЛПНА: левая передняя нисходящая артерия; ИМО: окклюзионный инфаркт миокарда.

Шаг 8: Если элевация ST вообще отсутствует, ищите депрессию ST

Если есть какая-либо нижняя дST, ищите любой острейший зубец T в прекардиальных отведениях, так как иногда реципрокная нижняя дST предшествует значительной элевации ST в передних отведениях (см. ниже) или является более очевидной.

Другим особым паттерном с некоторой дST является паттерн deWinter ^[50], который состоит из дST (особенно депрессия точки J), предшествующей большим острейшим зубцам T в прекардиальных отведениях (рис. 9). Такие зубцы Т не обязательно высокие, но они широкие и «объемные», как типичные острейшие зубцы T. Наличие зубца Т deWinter указывает на полную или почти полную коронарную окклюзию в проксимальном сегменте ЛПНА (ПМЖВ) и ее необходимо
лечить немедленно, не дожидаясь появления элевации ST, поскольку она может перерасти в элевацию ST, а может и не развиться вплоть до существенной потери миокарда ^[51].

Рисунок 9. Паттерн deWinter с восходящей депрессией ST, особенно в точке J, и острейшими зубцами T. Хотя коронарография показала окклюзию проксимального сегмента ПМЖВ, этот случай не соответствует требованиям определения ИМпST.

Источник: взято по ссылке 5.

ЛПНА: левая передняя нисходящая артерия; дST: депрессия сегмента ST; ИМпST: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Если есть только депрессия ST, особенно когда она максимальна в отведениях V2-V4, наиболее вероятен базальный нижнебоковой (ранее задний) ИМО ^[52]. Могут быть полезны задние отведения. Если имеется депрессия ST в нескольких отведениях, особенно максимальная до V5 и V6, включая отведения от конечностей I и II, и которая может быть связана с реципрокной элевацией ST в отведениях aVR или V1, это может указывать на критическую многососудистую патологию или ОКС левой главной артерии, но без полной окклюзии в соответствующих клинических ситуациях, особенно при наличии относительно нормальной предшествующей ЭКГ ^[53]. Хотя эти паттерны не указывают на ИМО, они указывают на обширную область риска и, соответственно, требуют раннего вмешательства. Следует помнить, что элевация ST в aVR является результатом простой математической взаимосвязи между отведениями от конечностей; поэтому не преувеличивайте его важность в отдельности.^[54]

Шаг 9: Ищите острейшие зубцы T

Хотя у острейших зубцов T нет формального определения, они часто неверно описываются по единственной характеристике - амплитуде. Мы считаем, что они лучше определяются по их «массе», и эта масса должна соотноситься с размером комплекса QRS. Масса измеряется по площади под кривой, которая учитывает высоту, ширину и степень восходящей вогнутости ST (чем прямее сегмент ST, тем больше площадь и «объемнее» зубец T). Они могут давать реципрокные изменения, а также являться реципрокными острейшими зубцами T (отрицательными и объемными). Всегда интерпретируйте зубцы T в контексте их QRS и сегмента ST. Если есть подозрение на передний острейший зубец T, используйте формулы по дифференциации ДВ эST vs передний ИМО, но чаще используйте серийные записи ЭКГ ^[33,47-49].

Шаг 10: Когда все выглядит нормально, а клинические подозрения высоки - перепроверьте все.

Убедитесь, что все электроды отведений размещены верно, а сами отведения записаны надлежащим образом. Многие уаппараты ЭКГ рассчитывают другие отведения от конечностей из отведений I и II ^[54], м пустое отведение II может полностью загладить признаки нижнего ИМ. Кроме того, артефакты изолинии могут скрывать многие тонкие находки, описанные выше.^[13] Повторите ЭКГ, если какое-либо отведение отсутствует или не интерпретируется из-за артефактов.
Рассмотрите дополнительные отведения. Правосторонние отведения не нужны и могут вызывать ложноположительные результаты, но задние отведения могут выявить или прояснить подозрения в дополнительных 5-10% ИМО.^[55]

Однако у пациента с высоким подозрением на ИМО, максимальная депрессия ST в V2-V4 является ИМО, пока не доказано обратное, и отрицательные задние отведения не должны отговаривать вас от этого решения, так как депрессия ST в передних отведениях всегда должна проявляться как элевация ST в задних отведениях, за исключением того, что величина различных векторов меняются из-за промежуточного воздуха (легких) и расстояния. Когда дополнительные отведения также ничего не обнаруживают, выполнимым методом может быть регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях каждые 15 минут, и даже чаще, если боль имеет нарастающий характер в течение первого часа.

Могут быть использованы серийное определение hs-тропонина, прикроватная эхокардиограмма, коронарная компьютерная томография и даже коронарная ангиограмма, если клиническое подозрение очень велико. Однако следует отметить, что любой ЭКГ-признак зависит от претестовой вероятности пациента, и по мере того, как ЭКГ-признак  становится более тонким, требуется более высокая претестовая вероятность. Следовательно, клиницисты должны знать о ложных тревогах, которые легко генерируются в неподходящих клинических условиях, и красноречиво отстаивать свое мнение, когда клиническая ситуация и ЭКГ совместимы.

Заключение

Имеется много ЭКГ-инструментов, помимо критериев элевации ST, доступных для распознавания ИМО и для дифференциации ИМО от имитации ИМО. Необходимо оценить всю ЭКГ, включая зубцы Q, зубцы R, зубцы S, сегменты ST, зубцы T и интервал QT. Амплитуда и ширина всех зубцов способствуют тонкой интерпретации ЭКГ. Это требует значительных вложений в обучение, но в будущем возможную помощь мы ждем от нейронных сетей.^[57] Диагноз ИМО по ЭКГ может быть пропущен, особенно в руках тех, у кого нет опыта, а иногда даже у экспертов. Таким образом, важно оставаться скромным, когда сталкиваешься с пациентом, у которого может быть активный инфаркт жизнеспособного миокарда, и использовать все имеющиеся в распоряжении методы для оперативного выявления таких пациентов.

Ссылки

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2018;72:2231-64.
2. Aslanger EK, Meyers PH, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol 2021;25:156-62.
3. Aslanger EK, Meyers PH, Smith SW. STEMI: a transitional fossil in MI classification? J Electrocardiol 2021;65:163-9.
4. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, Bin Abdulhak AA, Bavishi C, Riaz H, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017;38:3082-9.
5. Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Bozbeyoğlu E, Şimşek MA, Karabay CY, et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). Int J Cardiol Heart Vasc 2020;30:100603.
6. Meyers HP, Smith SW. Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI). Int J Cardiol 2019;293:48-9.
7. Sandoval Y, Smith SW, Thordsen SE, Bruen CA, Carlson MD, Dodd KW, et al. Diagnostic performance of high sensitivity compared with contemporary cardiac troponin I for the diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem 2017;63:1594-604.
8. Hillinger P, Strebel I, Abächerli R, Twerenbold R, Wildi K, Bernhard D, et al. Prospective validation of current quantitative electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol 2019;292:1-12.
9. Manne JRR. Atrial repolarization waves (Ta) mimicking inferior wall ST segment elevation myocardial infarction in a patient with ectopic atrial rhythm. Case Rep Med 2018;2018:1015730.
10.  Antonis Manolis IK. Atrial flutter mimicking acute myocardial infarction. Hospital Chronicles 2015;10:1-3.
11. Aslanger E, Yalin K. Electromechanical association: a subtle electrocardiogram artifact. J Electrocardiol 2012;45:15-7.
12. Aslanger E. An unusual electrocardiogram artifact in a patient with near syncope. J Electrocardiol 2010;43:686-8.
13.  Aslanger E, Yalin K, Golcuk E, Oncul A. An example of apparently normal electrocardiogram originating from incorrect electrocardiographic acquisition in a patient with ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2010;43:222-3.
14. Aslanger E, Ohtaroğlu Tokdil K, Tokdil H, Yalin K. Filtering electrocardiogram: Music, math and ST-elevation myocardial infarction. Arch Turk Soc Cardiol 2021;49(6):509-11.
15. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334:481-7.
16. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60:766-76.
17. Dodd KW, Elm KD, Smith SW. Comparison of the QRS complex, ST-segment, and T-wave among patients with left bundle branch block with and without acute myocardial infarction. J Emerg Med 2016;51:1-8.
18. Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, Glass 3rd G, Bannister LE, Body RM, et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction in ventricular paced rhythm using the modified sgarbossa criteria. Ann Emerg Med 2021;S0196-0644(21)00249-3.
19. Okabe M, Nomoto J, Fukuda K, Arakawa K, Kikuchi M. Right bundle block in a patient with acute posterior myocardial infarction. Jpn Circ J 1997;61:78-81.
20. Güler N, Eryonucu B, Bilge M, Erkoç R, Türkoğlu C. Wolff-Parkinson-White syndrome mimicking acute anterior myocardial infarction in a young male patient--a case report. Angiology 2001;52:293-5.
21. Chawla KK, Cruz J, Kramer NE, Towne WD. Electrocardiographic changes simulating acute myocardial infarction caused by hyperkalemia: report of a patient with normal coronary arteriograms. Am Heart J 1978;95:637-40.
22. Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, Sandoval Y, Smith SW. New insights into the use of the 12-lead electrocardiogram for diagnosing acute myocardial infarction in the emergency department. Can J Cardiol 2018;34:132-45.
23. Klein LR, Shroff GR, Beeman W, Smith SW. Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm. Am J Emerg Med 2015;33:786-90.
24. Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2005;23:279-87.
25. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, et al. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol 2019;21:253-8.
26. Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Karabay CY, Türer A, et al. An algorithm for the differentiation of the infarct territory in difficult to discern electrocardiograms. J Electrocardiol 2018;51:1055-60.
27. Spodick DH. Differential characteristics of the electrocardiogram in early repolarization and acute pericarditis. N Engl J Med 1976;295:523-6.
28. Bischof JE, Worrall C, Thompson P, Marti D, Smith SW. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-elevation myocardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016;34:149-54.
29. Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med 2016;34:2182-5. 
30. Kenigsberg DN, Khanal S, Kowalski M, Krishnan SC. Prolongation of the QTc interval is seen uniformly during early transmural ischemia. J Am Coll Cardiol 2007;49:1299-305.
31. Charles MA, Bensinger TA, Glasser SP. Atrial injury current in pericarditis. Arch Intern Med 1973;131:657-62.
32. Macfarlane PW, Antzelevitch C, Haissaguerre M, Huikuri HV, Potse M, Rosso R, et al. The early repolarization pattern: a consensus paper. J Am Coll Cardiol 2015;66:470-7.
33. Smith SW, Khalil A, Henry TD, Rosas M, Chang RJ, Heller K, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med 2012;60:45-56.
34. Dec GW Jr, Waldman H, Southern J, Fallon JT, Hutter AM Jr, Palacios I. Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1992;20:85-9.
35. Abdulla I, Ward MR. Tako-tsubo cardiomyopathy: how stress can mimic acute coronary occlusion. Med J Aust 2007;187:357-60.
36. Kaur P, Bendaram SR, Singh B, Elkattawy S, Sah A, Noori M, et al. A STEMI mimic (Brugada ECG pattern) unveiled by influenza fever. J Community Hosp Intern Med Perspect 2020;10:488-90.
37. Lu YW, Tsai YL, Chang CC, Huang PH. A potential diagnostic pitfall in acute chest pain: massive pulmonary embolism mimicking acute STEMI. Am J Emerg Med 2018;36:461-3.
38. Akgun T, Gulsen K, Cinier G, Pay L, Uslu A, Kup A, et al. Electrocardiographic characteristics of metastatic cardiac tumors presenting with ST-segment elevation. J Electrocardiol 2020;59:93-9.
39. Gue YX, Corballis N, Ryding A, Kaski JC, Gorog DA. MINOCA presenting with STEMI: incidence, aetiology and outcome in a contemporaneous cohort. J Thromb Thrombolysis 2019;48:533-8.
40. Birnbaum Y, Bayés de Luna A, Fiol M, Nikus K, Macfarlane P, Gorgels A, et al. Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report. J Electrocardiol 2012;45:463-75.
41. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407.
42. de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982;103:730-6.
43. Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, Abbottsmith C, Ellis S, Sigmon KN, et al. Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI Study Group. Circulation 1990;82:781-91.
44. Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Sungur A, Türer Cabbar A, Bozbeyoğlu E, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 2020;61:41-6.
45. Durant E, Singh A. Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST elevation in noncontiguous leads. Am J Emerg Med 2015;33:1326.e3-5.
46. Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion. J Emerg Med 2006;3:69-77.
47. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion-Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol 2017;50:561-9.
48. Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Karabay CY, Şimşek MA, et al. A tale of two formulas: Differentiation of subtle anterior MI from benign ST segment elevation. Ann Noninvasive Electrocardiol 2018;23:e12568.
49. Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Bozbeyoğlu E, Şimşek B, Karabay CY, Türer Cabbar A, et al. A simplified formula discriminating subtle anterior wall myocardial infarction from normal variant ST-segment elevation. Am J Cardiol 2018;122:1303-9.
50. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA; Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-3.
51. Zorzi A, Perazzolo Marra M, Migliore F, Tarantini G, Iliceto S, Corrado D. Interpretation of acute myocardial infarction with persistent ‘hyperacute T waves’ by cardiac magnetic resonance. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2012;1:344-8.
52. Birnbaum Y, Fiol M, Nikus K, Niebla JG, Bacharova L, Dubner S, et al. A counterpoint paper: comments on the electrocardiographic part of the 2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction endorsed by the International Society of Electrocardiology and the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. Ann Noninvasive Electrocardiol 2020;25:e12786.
53. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Endo M, Maejima N, et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2011;107:495-500.
54. Aslanger E. Maybe a dazzle but not puzzle. J Electrocardiol 2010;43:682-4.
55. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel: limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest 2001;120:1540-6.
56. Meyers HP, Bracey A, Smith SW. ST depression maximal in V2-V4 is specific for Occlusion Myocardial Infarction. Acad Emerg Med 2021 (In Press).
57. Smith SW, Rapin J, Li J, Fleureau Y, Fennell W, Walsh BM, et al. A deep neural network for 12-lead electrocardiogram interpretation outperforms a conventional algorithm, and its physician overread, in the diagnosis of atrial fibrillation. Int J Cardiol Heart Vasc 2019;25:100423.